畸形子宫放置吉尼环避孕10 例分析

李 响，李佃芹，丁 兰

既往子宫畸形是放置宫内节育器的禁忌证，往往因避孕药物漏服或其他工具避孕方法失败而导致非意愿性妊娠，因子宫畸形，行人工流产时亦造成手术困难，给受术者带来痛苦。吉妮宫内节育环(Gyne Fix In IUD)是一种避孕效果好，而且副作用小的宫内节育器［1］，具有无支架、固定式、柔性好、体积小的特点。对内膜刺激小，损伤小，适用于畸形子宫患者，对我院2009～2011 年10 例子宫畸形患者放置吉尼环进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组10 例均为子宫畸形患者，双子宫畸形5 例(其中3 例双子宫双宫颈，2 例双子宫单宫颈)，纵隔子宫畸形3 例(2 例不全纵隔，1 例完全纵隔)，双角子宫畸形2 例。10例畸形子宫患者均经三维超声诊断明确。其中1 例为人工流产术中放置;最小年龄为26 岁。最大年龄为37 岁，中位年龄为32 岁。怀孕次数为2～5 次之间，平均约为3 次;产次为1～2 次，平均约为1.5 次。其中有6 例经过阴道分娩，有4 例为剖宫产分娩。

1.2 方法 由有经验的医生操作，于经后1～3 d、人工流产术后同时放置，使用上环包器械。患者膀胱中度充盈，取截石位于手术床上，常规消毒铺巾。B 超监测子宫的位置，对过度前倾或后倾的子宫，子宫前倾者夹宫颈下唇，子宫后倾者夹宫颈上唇，向外牵拉宫颈矫正子宫的位置［2］，并用宫颈扩张器矫正子宫的屈度，扩宫颈口至6～8 号，宫颈狭窄者给予术前6 －8 h 于阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg 软化宫颈，超声指引下探针探入一侧宫腔，吉妮环杆比探测宫腔深度略长0.5 cm。吉妮环放置器在超声指引下抵达宫底，固定套管，向前适量推进，手感钢针刺入子宫肌壁，将吉妮小结带入一侧宫底肌层，放松吉妮环尾丝，退出推杆和套管，轻拉尾丝有阻力不能拉出，于宫颈口外2 cm 剪去尾丝。同法放置对侧宫腔。随访时间1、3、6、12 个月，询问自觉症状及月经变化，B 超检查吉尼环是否脱落或带器妊娠.

2 结果

2.1 临床效果 本组10 例畸形子宫患者吉妮环放置使用随访12 个月，1 例双子宫单宫颈畸形阴道淋漓出血和1 例不全纵隔子宫下腹疼痛经药物治疗好转。1 例双角子宫畸形因反复阴道不规则出血6 个月取出。无1 例带器妊娠。

2.2 不良反应 受术者放置吉妮环后，部分出现腹痛、腰痛、白带增多或血性白带等症状，部分出现经量增多、经期延长，月经周期缩短，经期延长为月经期前后点滴样出血。上述不良反应在3 个月内较为明显，以后逐渐减轻至消失。

3 讨论

先天性子宫畸形在人群中的发生率为0.1%～10%［3］。目前子宫畸形的分类多采用美国生育协会(american fertility society，AFS)(现称为美国生殖医学协会，American Society of Reproductive Medicine)结合Buttram 和Gibbonns 的研究于1988 年制定的分类方法:I:子宫发育不全或未发育;II:单角子宫;III:双子宫;IV:双角子宫;V:纵隔子宫;Ⅵ:弓形子宫;VII:已烯雌酚有关的子宫发育异常。其中双子宫的形成是系因两侧副中肾管完全未融合，各自发育形成2 个子宫和2 个宫颈，2 个宫颈可分开或相连，也可伴有阴道纵膈或斜膈［4］。因宫底部融合不全而成双角，称双角子宫;正常女性胚胎6 周末，两侧苗勒管中段及尾段开始合并形成子宫和阴道上段，泌尿生殖窦形成阴道的中段、下段。合并初期时一直保持有中隔，使之有两个腔，随后中隔逐渐被吸收，约在12 周末中隔消失，成为单一内腔。如受到某些困素影响，使中隔吸收障碍，可造成不同程度的子宫纵隔。

子宫畸形妇女的避孕问题一直是妇科很棘手的难题，因子宫存在不同程度的畸形，往往宫腔狭窄，传统宫内节育器放置时容易损伤宫壁，放置后由于宫内节育器与子宫不相容，可致部分器体嵌入子宫肌壁，刺激宫壁引起宫缩，导致下腹不适、腰痛，引起经量增多，经期延长，不规则出血，还可造成宫内节育器的变形、移位等，给受术者带来痛苦。

吉尼环是由比利时妇女专家Dr. Wildermeersch 发明的，它具有无支架(frameless)、固定式(fixed)和可变性(flexible)3个特点(简称3F)［5］。在设计上它取消了传统宫内节育器的支架，将六截铜套串联在一根聚丙烯手术线上，采用植入式放置的方法，不存在由于支架与宫腔不适引起的并发症。解决了因子宫纵隔等畸形无法上环的难题。理论上，每个铜套重70 mg，其溶解度为2.4 mg/每年。因此吉尼环是相对长效的，有效期至少为5 年［6］。小巧、柔性的吉妮环不需要支架固定，占据宫腔空间少，大大减少了子宫的排斥反应;无支架的设计，消除了传统支架对宫壁的刺激及疼痛、出血等不良反应。适合于任何形状的子宫及其形态变化，为畸形子宫患者有效避孕开辟了新途径。

随着B 超影像技术的不断完善，三维超声在二维超声的基础上通过图像重建，获得子宫冠状面、横断面、矢状面的图像信息，可以清楚的显示AFS 分类中的各种子宫畸形［7］，国外许多文献报道其具有较高的准确性。Bermejo 等［8］研究发现，三维超声对子宫畸形的诊断结果与MRI 高度吻合，Kappa指数0.880(95% CI 为0.769 －0.993)。本组10 例畸形子宫患者均有三维超声诊断支持，同时与上环术中情况相符。应用B 超监测指导子宫畸形妇女的上环术，可以大大提高宫腔操作的安全性和成功率。克服了盲目宫腔操作的不便，为子宫畸形患者顺利放置吉尼环提供保障。本组病例均在B 超检测下探及双侧宫腔，B 超检测下将吉尼节育器放置于宫底。但这需要有经验的临床医师耐心操作。手术成功的关键我们总结如下几点:(1)对于双宫颈双子宫畸形者多有一侧宫颈发育不良，宫颈暴露较困难，宫颈钳矫正宫颈位置，单宫颈者探针紧贴宫颈左右侧壁慢慢伸入宫腔;双角子宫探测宫腔时，应从宫颈内口不同方向进行探查。(2)扩张器逐步扩张宫口狭窄曲折部，切勿粗暴操作，扩张宫口至少6～8 cm，单宫颈双子宫畸形者往往需扩张至8cm 以上。(3)对于宫颈狭窄者建议术前6～8 h 给予阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg 软化宫颈。(4)对过度前倾或后倾的子宫，上环前以宫颈扩张器最大限度的矫正子宫位置，宫颈钳钳夹宫颈下或上唇牵拉，使之尽可能呈水平位;难以矫正位置者，可弯曲吉尼环套杆后沿宫腔方向放入。(5)B 超监测探针能进入双侧宫腔，上环时将吉尼环杆推至宫底，力度适当，以防子宫穿孔。

［1］ 赵锦娜，李 瑛，吴玉磷，等. 妈富隆复方口服避孕药的使用对江苏农村地区已婚育龄妇女生活质量的影响［J］. 中国计划生育学杂志，2009，(1):9-13.

［2］ 贾贤杰，游顶云，周 洁，等. 中国西部县乡级计划生育服务机构宫内节育器服务及管理现状调查［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2011，30(1):50-53.

［3］ Wai CY，Zekam N，Sanz LE. Septate uterus with double cervix and longitudinal vaginal septum.A case report［J］.J Reprod Med，2001，46(6):613-617.

［4］ 丰有吉，主编. 妇产科学［M］. 第2 版. 北京:人民卫生出版社，2010:383-385.

［5］ 钱丽娟.宫内节育器研究的新进展［J］.国外医学·计划生育分册，2000，19(4):202-204.

［6］ 尹志敏.吉尼环、母体乐、铜圆环副反应及并发症对比分析［J］.中国妇幼保健，2004，19(19):126-127.

［7］ 冯文龙，史惠蓉. 子宫发育畸形及其影像学诊断的临床应用进展［J］.中华妇产科杂志，2012，47(9):704-706.

［8］ Bermejo C，Martinez Ten P，Cantarero R，et al.Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35(5):593-601.