保留乳房的乳腺癌切除术治疗早期乳腺癌

张培新，王学究，张允清

乳腺癌是危及妇女健康的主要肿瘤。乳腺癌病人不仅要承受癌症可能危及生命的威胁，还有承受因乳腺癌治疗失去一侧乳房的打击，这对病人的躯体及心理均造成巨大打击［1］。随着医学家们对该疾病的深入研究，人们逐渐认识扩大根治术不能提高病人的无瘤生存率，乳腺癌手术治疗失败往往是由于癌细胞的全身扩散，而与局部手术范围关系不大。美国的全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划(NSABP)B-4 研究表明:腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病例随机接受根治术，单纯乳房切除加腋窝放疗，单纯乳房切除加腋窝随访(腋窝淋巴结转移时再行手术切除)，三种治疗方式并不影响患者的长期生存率［2］。这些研究均为保乳手术治疗乳腺癌提供了理论基础。2009 年2 月～2012 年7 月，我院为29 例早期乳腺癌患者行保留乳房的乳腺癌切除术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29 例患者均为女性，年龄为39～78岁，平均年龄49.7 岁。肿瘤发生位置:外上象限17 例，外下象限7 例，内上象限3 例，内下象限2 例。根据国际抗癌协会TNM 分期，I 期28 例，IIa 期1 例。所有病例都符合以下条件:乳房体积在250 ml 以上，估计手术后外形较好者，手术前B超或双侧乳腺钼靶检查原发病灶为单发灶，肿瘤直径≤3.0 cm，肿瘤边缘距离乳晕≥2.0 cm，患者有强烈的保乳愿望，并有手术后接受放化疗，及内分泌治疗的条件。

1.2 手术方法 (1)患者仰卧位，患侧上肢外展，并设计切口。切口的选择应保证在肿瘤完全切除的前提下，尽量减少对乳腺外形的破坏。若肿块位于乳头上方，多选择以乳头为中心的横弧形切口，如果肿瘤位于乳头下方，则以乳头为中心行放射状切口。淋巴结的清扫常另选择隐藏于腋窝的弧形切口。如果肿瘤临近外上象限的乳腺腋尾部，可近腋窝处行放射状切口，与腋窝淋巴结的清扫同一切口完成。(2)手术前用记号笔在乳房表面皮肤上标记出肿瘤边缘。切口位于肿瘤正上方，切开皮肤，游离皮瓣，整块切除肿块及其周围2.0 cm 内的乳腺组织，深部达胸大肌筋膜。(3)切除组织送快速病理检查，确保其内，外，上，下及基底部等诸切缘均无癌组织残留，否则，继续扩大切除。(4)腋窝清扫到LevelII 水平，范围在外侧达背阔肌前缘，上达腋静脉，内侧达胸小肌深面，注意保护胸背神经，胸长神经及肋间背神经。(5)乳腺切口及腋窝切口均放置引流管。

1.3 手术后综合治疗 患者身体条件许可，手术后尽早，可1周内开始化疗。我们采用CMF 方案。第1，及第8 天各用1次，为1 疗程。每4 周重复，6 个疗程结束。化疗结束，一周后开始应用直线加速器行全乳切线放疗，剂量45～50 Gy;瘤床缩野追加电子线照射15～20 Gy。放疗结束后，对18 例雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)阳性者行内分泌治疗，绝经前ER(+)PR(+)者连续口服5 年的他莫西芬20 mg，qd，绝经后口服芳香化酶抑制剂。在口服他莫西芬的过程中绝经者，改服芳香化酶抑制剂。

2 结果

2.1 手术后病理学类型 浸润性导管癌21 例，导管内癌5例，浸润性小叶癌2 例，导管内原位癌1 例，雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)阳性者18 例。

2.2 手术后并发症 共发生2 例手术后并发症，1 例腋窝区积液，经局部抽液，加压包扎而愈，1 例患侧上肢淋巴水肿，经功能锻炼后好转。

2.3 随访结果 29 例患者均进行6～36 个月的随访，全部患者均在随访期内存活，所有患者均无复发或转移。

2.4 美容效果评价 根据保乳手术后美容评定标准［3］:优，良:双乳对称，双侧乳头水平差距≤2.0 cm，患侧和健侧乳房无明显外形差异，手感无差异，患侧乳房外观正常，无疤痕所致的乳腺上提或变形，皮肤正常;一般:双侧乳房对称，双侧乳头水平差距＞2.0 cm 且≤3.0 cm，患侧乳房外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮;差:双侧乳房明显不对称，双乳头水平差距＞3.0 cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样。本组符合优良27 例，一般1 例，差1 例，优良率为93.1%。

3 讨论

William Halsted 于1894 年创建的乳腺癌根治术使乳腺癌的外科治疗进入新纪元。根治术的发展是以乳腺癌的局部播散，特别是淋巴道的播散为理论依据。100 多年来，该术式在不断的改良，先后经历了根治术，扩大根治术，改良根治术及保乳手术等不同阶段。近年来，随着对乳腺癌发病机制及生物学特征研究的进展，以及乳腺癌早期诊断及辅助治疗技术的不断提高，人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是由于癌细胞的全身播散，而与局部手术范围关系不大。欧美国家的研究表明［4］，对于早期的乳腺癌，采用保乳治疗的局部复发率，总远处转移率，总生存率与乳癌的改良根治术无差异。同时，患者对生活质量追求的日益强烈，使保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗的最佳选择之一［5］。

保乳治疗的目标是通过保乳手术及放疗，使乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且有良好的美容效果。为了解决好在保证美容效果的同时控制局部复发率及远处转移率这一矛盾，就必须严格掌握手术适应症，手术后要进行正规的综合治疗。手术前要对以下因素进行仔细的评估:病史及体格检查，乳腺B 超及钼靶X 线检查，乳腺切除标本的病例组织学检查，以及病人自身的要求与期望。目前公认的手术适应症:(1)I，II 期乳腺癌，肿瘤直径≤3.0 cm，肿瘤边缘距乳晕≥2.0 cm。(2)手术前行B超及乳腺钼靶X 线检查，原发肿瘤为单发病灶，且不伴有乳腺内弥漫性微小钙化。(3)乳腺体积在250 ml 以上，如果病人的乳房体积偏大，保乳手术时乳房的修复比较容易，且美容效果较好。较小的乳房修复困难，容易畸形，两侧乳房的对称性较差。(4)手术前与病人充分沟通，病人有强烈的保乳意识，能接受手术后的放化疗等综合治疗。而对于既往乳腺癌伴有免疫性疾病，胶原血管性疾病，乳房或胸壁有放疗病史，无法用单一切口行局部广切并保证美容效果的多中心病灶患者，合并妊娠者，炎性乳癌均不宜保乳手术。

保乳治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除，再应用放射治疗杀灭残留的癌细胞。Hage JA 等［6］回顾性研究了4 000 例保乳手术的乳腺癌患者资料，发现标本切缘阳性者，手术后局部复发率及远处转移率显著高于切缘阴性者。因此，保证手术标本切缘的阴性是保乳手术的基本前提。手术原发病灶的切除方式有肿瘤广泛切除(Lumpectomy)和象限切除(Quadrantectomy)［2］，肿瘤广泛切除应切除肿瘤及其周围至少1.0 cm 正常乳腺组织及基底胸肌筋膜，并且病理证实切缘阴性。对于保乳手术标本切缘阳性者，应扩大切除。经扩大切除仍无法达到切缘阴性者，应放弃保乳手术。由于我国女性乳房体积相对偏小，肿瘤的广泛切除是我国保乳手术的最佳选择。放射治疗可有效地控制亚临床病灶，是降低保乳手术后局部复发的主要技术。大剂量的全乳放疗可造成局部皮肤的明显色素沉着及变硬，并可引起乳房纤维化，从而降低乳房的美容效果。中等剂量的放疗能有效地控制微小病灶。相关研究表明:采用医用直线加速器照射全乳，≤2 Gy/d，总剂量45～50 Gy/d，瘤床追加剂量≤20 Gy/d，乳房外形良好率可达96%以上［7］。手术和放疗均为局部治疗，而乳腺癌为全身性疾病。当发展到可以作出临床诊断的时候，病人可能已经出现了血性转移。所以，手术后的辅助化疗和内分泌治疗是防止手术后复发和转移的重要措施。袁宗怀等［8］回顾156 例早期乳腺癌保乳治疗的临床资料，认为化疗不仅使淋巴结阳性的病人受益，同样也使淋巴结阴性的患者受益。而三苯氧胺与化疗联合应用，可使受体阳性，淋巴结阴性的患者受益更大。

综上所述，在严格执行保乳手术的适应症及手术后规范化的综合治疗的前提下，对早期乳腺癌患者行保留乳房的乳腺癌切除术是安全，可靠的。其术后并发症低，美容效果好，是值得推广的一种术式。

［1］ 蒋宏传.乳腺癌保乳及再造手术技巧与美学效果评价［J］.中国实用外科杂志，2011，31(10):961-963.

［2］ 邹声泉，龚建平.外科学-前沿与争议［M］. 北京:人民卫生出版社，2003:407-411.

［3］ 张保宁，邵志敏，乔新明，等. 中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究［J］.中华肿瘤杂志，2005，27(11):680-684.

［4］ Bijker N，Meijnen P，Peterse JL，et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma in situ:ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853 － a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group［J］.Clin Oncol，2006，24(21):3381-3387.

［5］ 王亚国，钱 军.保乳手术治疗早期乳腺癌48 例疗效及美容效果分析［J］.中华全科医学，2012，10(9):1345-1347.

［6］ Hage JA，Putter H，Bonnema J，et al. Impact of locaregional treatment on the early stage breast cancer patients:a retrospective analysis［J］.Eur J Cancer，2003，39(15):2192-2199.

［7］ 秦贤举，陈君雪，张宏伟，等.216 例女性乳腺癌保乳手术及综合治疗的临床分析［J］.临床肿瘤学杂志，2006，11(7):521-524.

［8］ 袁宗怀，张爱莉，陈希平，等.156 例早期乳腺癌保乳治疗的回顾性分析［J］.中华全科医学，2012，10(1):46-61.