CT 定位微创治疗高血压脑出血的临床应用观察

刘洁一，吴纪霞，王莹峰，高 峰，徐志树，戴阳阳

脑出血是指非外伤性原发性脑实质内出血，高血压是常见和主要的原因之一，通常在情绪激动或活动中发生，起病急骤，进展迅速，病情多危重，病死率高，致残率高，给社会和家庭带来沉重的负担。因此，高血压脑出血的治疗一直是临床探索的重要课题，随着影像学技术和微创技术的发展，CT 立体定向下微创治疗成为高血压脑出血治疗的一种趋势。我院卒中中心近十几年来开展微创技术治疗高血压脑出血取得了一定经验，现选取我院神经内科2001 年1 月～2012 年12 月的收治的98 例高血压脑出血患者行微创血肿清除术的病例，回顾总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组98 例高血压脑出血患者是我院2001年1 月～2012 年12 月收治的病人，男71 例，女27 例，年龄48～80 岁，平均年龄62 岁。均符合第4 届全国脑血管病会议制订的诊断标准［1］，并经头颅CT 证实脑出血，其中72 例有高血压病史，16 例以脑出血为首发症状，其中嗜睡6 例，浅昏迷者15 例，深昏迷5 例，清醒的62 例，偏瘫31 例，颈抵抗者24 例，病理症阳性者26 例。原发出血部位:基底节区壳核58 例，丘脑出血15 例，脑叶出血10 例，脑室出血6 例，混合型出血9例;血肿量按多田公式(π/6 ×长轴×短轴×层面)［2］计算:30～50 ml 者38 例，50～70 ml 者43 例，＞70 ml 者17 例。发病距手术时间:＜12 h 13 例，12～24 h 47 例，24～72 h 38 例。出血量少或神经功能缺损较轻的患者，患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。

1.2 治疗方法 患者入院后均立即行头部CT 扫描，并根据CT 显示的出血层面，按田氏公式计算出血肿量，经患者家属同意，在发病后1～3 d 内进行手术。本组患者均在CT 室根据CT 参考定位，定出头皮距血肿最近处为钻颅穿刺点，确定进针方向及深度，尽量避开大血管及主要动脉区。常规备皮、消毒、铺无菌洞巾，1%利多卡因局麻后，选择YL-1 穿刺针型号，将针固定在电钻上，然后进行颅骨钻孔，钻透颅骨后取下钻头更换针芯，缓慢插入直至血肿中心，再取出针芯见陈旧性血液流出，盖上针帽，侧空接引流管，用20 ml 注射器抽吸血肿内陈旧性血液，并用冰生理盐水缓慢注入并等量吸出，如抽吸困难时将生理盐水250 ml 稀释尿激酶3～5 万U 制成灌洗液，每次用注射器注入2 ml，保留1～2 min 后放出至颅引流管连接的无菌引流袋内;如此反复冲洗，至冲洗液颜色较淡为止，最后在给予内血肿内注射1 万单位尿激酶，并将引流管夹闭，约30 min 后重新打开引流管引流直至再次同样冲洗。

1.3 术后处理 4～6 h 后重新冲洗及注入尿激酶;如果抽出为新鲜血说明脑出血在继续，应停止抽吸，向血肿腔内反复注入0.005%肾上腺素液冲洗;如果出现空抽，可能抽的太快，脑组织还未来得及恢复原位。抽吸后24 h 复查头CT，如此反复直至复查头颅CT 显示血肿冲洗干净，或者颅内血肿量＜10～15 ml 时，夹闭引流管24 h 观察患者有无不良反应，如在夹管期间出现病情变化立即开放引流管并进行及时处理，适当延长引流时间，如无颅高压等情况，可拔出引流管。引流时间一般不超过7 d，同时给予相应脱水、止血、抗生素、营养神经药物。严密观察生命体征变化，积极防治各种并发症，尤其注意保持呼吸道通畅，舌根下坠致呼吸道不通畅者可用口咽通气道，必要时行气管切开术。

1.4 术后并发症 通过穿刺手术治疗可以清除颅内部分或大部分的血肿，减轻正常脑组织的受压、水肿。但也常常会出现各种并发症，最多见的是肺部感染和不明原因的发热，也会有应激性溃疡、血糖升高等并发症。

1.5 疗效观察 术后3 d 复查头颅CT 均未见血肿进行性增大及再出血现象;术后7 dCT 复查残余血肿已明显缩小，血肿周围水肿带较轻。

1.6 治疗结果 本组病例3 d 内拔管者71 例，3～5 d 拔管23 例，因出血量大并脑室铸型的4 例患者死亡，2 例颅内感染和再出血;出院时按ADL(日常生活能力)分级法评定疗效。Ⅰ级:完全恢复日常生活38 例;Ⅱ级:部分恢复或独立生活44，例;Ⅲ级:需人帮助、扶拐可行走7 例;Ⅳ级:卧位但保持意识5 例，Ⅴ级:死亡4 例。

2 讨论

脑出血发病率、致死率及病死率很高，目前仍缺乏特别有效的治疗方法，颅内出血量大于30 ml 时，内科保守治疗死亡率达50%～70%，外科实行开颅清除血肿，技术复杂，操作费事，危险性大，手术死亡率达20%～80%［3］。并且外科手术治疗高血压脑出血手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。近年来随着CT 与立体定向技术的发展，很多医院已经根据本院的情况采取不同的方式进行微创穿刺引流灌洗治疗脑出血，这项技术越来越成熟，目前对高血压脑出血的治疗强调现代外科手术微创概念［4］。赵继宗等收集135 家医院2 464 例高血压脑出血病人进行单盲分析报道指出微创优于外科手术，病死率及并发症少于外科手术并且住院时间明显缩短［5］;曾晓华等［6］也做了这方面的研究并得出相同的结论。还有许多报道［7-8］指出微创治疗比内科保守治疗效果好。

我们根据本院的情况在CT 引导下应用YL －l 型穿刺针抽吸血肿并加含尿激酶的冰生理盐水灌洗血肿腔取得了良好的疗效，治疗过程中我们体会到，壳核、外囊、脑叶这种微创治疗效果较好;手术时机一直没有统一的标准，我们体会是发病后24 h 左右时间段较好，及时正确的清除颅内血肿. 减轻血肿压迫，降低颅内压和减轻脑水肿.使受压的正常神经细胞恢复功能以及减轻出血后所致的继发性神经系统病理性改变，有利于最大程度的恢复神经功能;手术方法要结合出血部位和出血量选择手术方式，浅出血部位、出血集中、脑室出血可以考虑用血肿抽吸术。我们在治疗过程中总结得出微创颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、定位准确、疗效确切，操作简单、快捷，最好是在CT 定位下操作，当然在情况紧急时也可在床边进行。穿刺治疗具有相对禁忌少、花费小，创伤小，疗效好，治愈好转率有所提高，患者及家属易于接受等特点，故颅内血肿微创穿刺治疗可成为治疗脑内血肿最有效得一种方法。

［1］ 中华神经科协会，中华神经外科协会. 全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准［J］. 中华神经外科杂志，1996，29(6):387-390.

［2］ 多田明，久田欣一，铃木尚.CTにょる脑内血肿量の测定［J］.脑神经外科，1981，9:251.

［3］ 夏宝枢. 介入放射学［M］. 上海:上海医科大学出版社，1989:121-123.

［4］ 彭 斌，陈云清，黄 楚.超早期与早期手术治疗高血压脑出血的疗效分析［J］.广东医学院学报，2006，24(3):256-257.

［5］ 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464 例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85(32):2238-2241.

［6］ 曾晓华，黄万龙，钟富军，等. 高血压脑出血微创治疗与手术治疗对比分析［J］.江西医药，2011，46(6):512-514.

［7］ 吴 粤，罗 东，伍联华.CT 立体定向微创软通道置管在高血压脑出血治疗中的应用［J］.中国医药指南，2011，9(12):259-260.

［8］ 施雪英，戚 华，沈 鸣.血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析［J］.中华全科医学，2010，8(3):314-315.