冷刀联合钬激光尿道内切开术治疗尿道狭窄

章敬东，李德雷，杨汪明，徐 锐，黄 贺

尿道狭窄是泌尿外科常见并且容易复发的疾病，男性发病率约300/10 万［1］。其治疗效果多不理想，特别是复杂性尿道狭窄和尿道闭锁的患者临床处理更为棘手，甚至导致抑郁等一系列精神及社会问题［2］。近年来冷刀联合钬激光尿道内切开术逐渐用于治疗尿道狭窄，其具有创伤小、恢复快、可重复手术等优点，明显减少了开放手术可能引起的尿瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症［3］。2009 年3 月～2012 年3 月，我们尝试采用冷刀联合钬激光内切开术治疗尿道狭窄36 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36 例，均为男性，年龄21～64 岁，平均年龄38 岁。病程6 个月～20 年。前尿道狭窄7 例，后尿道狭窄29 例(其中尿道闭锁3 例)。狭窄段0.5～1.5 cm。发病原因:外伤性尿道狭窄31 例，膀胱前列腺手术留置导尿管后尿道狭窄5 例。合并膀胱结石及尿道结石11 例。尿道闭锁患者术前都已行膀胱造瘘术。术前常规行膀胱排泄性尿道造影或逆行尿道造影，明确膀胱颈口形态及尿道狭窄的部位及长度，是否合并尿瘘及结石，行尿培养，对合并尿路感染者选择敏感抗生素，控制尿路感染。

1.2 手术方法 本组36 例患者，22 例采用连续硬膜外麻醉，14 例采用全麻。患者取截石位，采用Wolf F8.0/9.5 硬性输尿管镜、Storz 尿道内切开镜(冷刀)和美国科医人钬激光系统(60 W)。直视下由尿道外口插入Storz 尿道内切开镜至尿道狭窄处，经狭窄孔置入F3-F5 输尿管导管(其内置有钢丝)通过狭窄处，以此做引导，用冷刀沿尿道轴线多点切开狭窄处，如果尿道完全闭锁或者输尿管导管无法通过狭窄处，则从膀胱造瘘口插入输尿管镜，经尿道内口插入F5 输尿管导管，将输尿管镜镜尖或者输尿管导管顶向远端作引导，或加用手指在会阴部、肛门感知确定切开方向，同时远端用冷刀于突出明显处逐点切开，在瘢痕处打通隧道，直至输尿管导管能通过狭窄处，然后在输尿管导管引导下，放射状切开瘢痕组织，再次经尿道外口置入输尿管镜，经输尿管镜操作孔置入钬激光光纤，选择激光能量为1.0～1.2 J，频率为10～20 Hz，功率为10～24 W，沿输尿管导管多处切除尿道周围瘢痕组织，注意钬激光勿损伤输尿管导管。前尿道狭窄患者重点切割截石位5～7 点位置，避免切穿阴茎海绵体，引起出血;后尿道重点切割截石位10～2 点位置，以免损伤直肠，引起肠瘘。合并膀胱结石及尿道结石同期行输尿管镜下钬激光碎石术。手术预期达到标准:尽量切除所有瘢痕组织，可顺利插入F18～F20 导尿管。术后留置F18～F20 导尿管2～8 周。

2 结果

本组36 例手术均顺利完成，均一期切除疤痕组织行留置F18～F20 导尿管2～8 周。术后早期每周行尿道扩张术，F18～F22 尿道探子尿道扩张顺利，随访6 个月到1 年均排尿通畅。无术中大出血、直肠损伤、阴茎海绵体损伤及术后尿瘘、尿失禁等并发症。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见病之一，多见于男性。外伤、医源性损伤、炎症以及先天性的发育异常均可导致尿道狭窄。由于解剖结构、功能的改变以及损伤部位的纤维化，均为治疗带来困难。尽管各种开放尿道重建手术有一定疗效，但操作复杂、技术要求高、手术时间长、创伤大、狭窄复发率及并发症高［4-5］，因此，尿道狭窄的腔内治疗越来越受到重视。

钬激光是一种固体激光，波长2 100 nm，以脉冲方式发射，钬激光具有光纤细小，切割精确，止血方便且效果确切。对生物组织的穿透距离仅0.4 mm，进入组织后在浅层即被吸收，局部无热量扩散，对周围正常组织热损伤小，创面修复及上皮化过程快，减少了焦痂的厚度，组织炎症反应轻，术后患者恢复快，再狭窄率低，亦没有电切瘢痕组织对正常尿道组织热损伤大的缺点。Moreno［6］等通过研究各种激光对尿道狭窄疗效后认为，冷刀尿道内切开后加用激光切除尿道周围瘢痕组织，其疗效明显优于单纯冷刀内切开术。Hossain 等［7］回顾性分析应用钬激光尿道内切开30 例男性尿道狭窄临床资料，报道其治疗尿道狭窄近期有效率90%。本组36 例手术均顺利完成，随访6 个月到1 年排尿通畅。

有观点认为尿道内切开术可以多次、反复进行。Al-Ali等［8］对尿道狭窄的男性患者重复使用腔内手术治疗，最多者达10 次，其认为腔内操作简单、安全、有效、可重复性强、损伤小。然而Santucci 等［9］回顾性分析了76 例行单纯冷刀尿道内切开术患者的临床资料，认为尿道狭窄行单次尿道内切开的治愈率只8%，而多次内切开治愈率接近为零。国内张炯［10］等认为重复尿道内切开术的价值有限，仅切开了疤痕组织，而未将狭窄的疤痕组织切除，且频繁的腔内操作会增加后期开放手术失败的危险，建议尽可能的只行一次切开。本组手术选择尿道狭窄段较短，术中应用钬激光彻底切除瘢痕组织，术后定期复查尿道扩张，保持尿道相对宽敞，通道平整光滑，只用一次腔内手术治疗，取得满意临床效果，冷刀联合钬激光尿道内切开术治疗尿道狭窄明显优于单纯尿道内切开术。

术后尿管的留置时间，对手术疗效有一定影响。Dogra等［11］研究认为术后导尿管放置时间应根据尿道狭窄的长度、程度、数目等而定。对于单发、狭窄段＜1.0 cm 且瘢痕组织较少者导尿管可放置1～2 周，对于多发、狭窄段＞1.0 cm 且瘢痕组织较多或有假道形成者尿管可放置3～4 周，甚至8 周。本组对于狭窄段＜1.0 cm 者，导尿管放置2 周，狭窄段＞1.0者，导尿管放置8 周，中间更换一次导尿管，我们认为选择合适病例、疤痕切除彻底是导尿管留置时间短、手术效果好的关键。

尿道狭窄术后再狭窄的比例高，需长期行尿道扩张，必要时可在内镜直视下尿道扩张，减少并发症，巩固疗效。无论手术如何成功，术后疤痕形成导致尿道狭窄依然无法完全避免。Steenkamp 等［12］报道尿道狭窄术后6 个月最容易发生再狭窄，而1 年后复发明显下降。Tunc 等［13］研究认为术后定期尿道扩张能够明显降低尿道狭窄的复发率，所以定期复查，行尿道扩张，一直到不用尿道扩张仍然排尿通畅为止。本组手术拔出尿管后常规予以定期尿道扩张。第1 月每周1 次，以后可以根据排尿情况每月1 次。

综上所述，我们认为冷刀联合钬激光内切开术由于采用了冷刀切开引导，再以钬激光切除疤痕组织的方法，使得狭窄段尿道变成通畅的腔道，且避免了假道或误伤周围组织器官，因此是一个安全有效且微创的治疗尿道狭窄的方法，尤其适合狭窄段较短的尿道狭窄及尿道闭锁的患者。选择合适的患者，加强围手术期管理及必要的随访治疗，能给患者带来持久的效益。但由于本组病例数较少，随访时间尚短，远期疗效还有待观察。

［1］ Jackson MJ，Sciberras J，Mangera A，et al. Defining a patient-reported outcome measure for urethral stricture surgery［J］. Eur Urol，2011，60(1):60-68.

［2］ 谢 弘，俞建军，张 炯，等. 男性尿道狭窄患者的心理社会因素的研究［J］.中国男科学杂志，2012，(6):38-48.

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［5］ Bullock TL，Brandes SB.Adult anterior urethral strictures:a national practice patterns survey of board certified urologists in the United States［J］.J Urol，2007，177(2):685-690.

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［9］ Santucci R，Eisenberg L.Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported［J］.J Urol，2010，183(5):1859-1862.

［10］ 张 炯，徐月敏，撒应龙，等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄20 年经验总结［J］.中华泌尿外科杂志，2011，32(8):554-557.

［11］ Dogra PN，Ansari MS，Gupta NP，et al.Holmium laser core－through urethrotomy for traumatic obliterative strictures of urethra:initial experience［J］.Urology，2004，64(2):232-235.

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［13］ Tunc M，Tefekli A，Kadioglu A，et al. A prospective，randomized protocol to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral strictures［J］. Urology，2002，60(2):239-244.