吉妮致美IUD对月经出血模式影响及特殊时期使用的系统评价

张 文 王 琨 吴尚纯

1.北京协和医学院研究生院（100081）；2.国家卫生计生委科学技术研究所；3.青岛市妇女儿童医院

宫内节育器（IUD）是长效、经济、安全、可逆的避孕方法，占我国采取避孕措施育龄妇女的50%［1］。吉妮致美由天津和杰医疗器械有限公司生产，为了有效减少IUD的出血副反应，吉妮致美在常规吉妮产品的基础上增加了吲哚美辛硅胶棒；同时吉妮致美还是无支架型固定式IUD，对于特殊人群，如人工流产后即时放置或者有剖宫产史的妇女有独特的优点。本研究从临床效果角度系统评价吉妮致美的上述性质，比较吉妮致美与其他吉妮系列产品对月经出血模式的影响，以及在月经间期放置与吉妮IN、吉妮柔适对出血模式的影响；在人工流产后即时放置与其它常用IUD的效果；有剖宫产史的妇女放置与其它常用IUD的效果。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入和排除标准

纳入标准：纳入月经间期放置吉妮系列产品的随机对照试验（RCT）；纳入在人工流产后即时放置或在有剖宫产史妇女中放置吉妮致美及其它常用IUD的随机对照试验。排除标准：排除使用非随机方法的试验，如按入院日期、门诊病历、奇偶数法、就诊顺序等为基础的随机方法；排除在非单一时期（既有间期放置，又有人工流产后即时或哺乳期）放置IUD的研究；排除缺乏结局指标相关数据的研究；排除非平行对照试验。

1.2 文献检索

计算机检索中文数据库包括：中国生物医学文献数据库（CBMdisc）（1978～2014）、中国知识基础设施工程（CNKI）（1979～2014）、万方数据库（1982～2014）、维普数据库（1989～2014）。手工检索并追索已纳入文献的参考文献；联系本领域专家，获取上述途径不能发现的信息。检索词包括“宫内节育器”、“IUD”、“吉妮致美”、“含吲哚美辛固定式IUD”等中英文检索词。

1.3 文献筛选

首先逐篇阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，合并重复和一稿多投的文献。然后进一步查找初筛拟纳入的文献，逐篇阅读原文，根据纳入和排除标准确定纳入文献。

1.4 文献质量评价与资料提取

文献质量评价和资料提取由至少两名经训练合格的评价员背靠背完成，并交叉核对，遇不同意见时与第三位评价员讨论解决。随机对照研究的质量评价按照Juni等［2］的标准进行：随机方法是否正确；是否做到分配隐藏、方法是否正确；是否采用盲法；有无失访、退出，如有失访、退出，是否采用ITT分析。据此将纳入文献质量分为A、B、C三级，完全满足以上4条标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足以上4条标准，发生各种偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足以上4条标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。其它参考因素包括：是否为多中心研究；两组间基线是否一致；是否存在混杂因素与交互作用；统计处理方法。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.0软件。计数指标数据采用比值比（OR）及其95%CI为分析统计量，检验水准取α＝0.05（双侧）。文献间异质性检验用卡方检验，检验水准取α＝0.05（双侧），当P＜0.05时，认为存在异质性。同质数据采用固定效应模型；有异质性者，采用随机效应模型合并分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果及质量分析

文献检索共检到580篇文献，通过阅读文题和摘要以及筛除重复的文献，初筛排除541篇，进一步阅读39篇全文，复筛排除不符合纳入和排除标准的32篇文献，最终纳入7篇文献［3－9］。所有文献都制订了针对受试对象的明确的纳入和排除标准。其中，比较人工流产后即时放置吉妮致美和其它常用IUD效果的文献有1篇；比较在有剖宫产史的妇女放置吉妮致美和其它常用IUD效果的文献有3篇；比较月经间期放置吉妮致美与吉妮IN、吉妮柔适对出血模式影响的文献有3篇。有关信息见表1、表2。

表1 meta分析纳入文献信息

表2 定性系统评价纳入文献信息一览表

2.2 月经间期放置吉妮致美和吉妮IN

2.2.1 经量增多发生率 在随访第1个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组经量增多发生率低于吉妮IN组（OR＝0.16，95%CI：0.05～0.58）。在随访第3个月时纳入2篇文献，结果显示，吉妮致美组经量增多发生率低于吉妮IN 组（OR＝0.22，95%CI：0.08～0.61）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，吉妮致美组经量增多发生率低于吉妮IN组［OR及95%CI分别为0.26（0.12～0.54）、0.30（0.14～0.64）］。在随访第24个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组经量增多发生率低于吉妮IN组（OR＝0.42，95%CI：0.19～0.92）。见图1。

图1 月经间期放置吉妮致美和吉妮IN IUD后经量增多发生率比较

2.2.2 经期延长发生率 在随访第1个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组与吉妮IN组在经期延长发生率方面差异有统计学意义（OR＝0.19，95%CI：0.06～0.58）。在随访第3个月时纳入2篇文献，结果显示，吉妮致美组经期延长发生率低于吉妮IN组（OR＝0.25，95%CI：0.11～0.59）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，在随访第6、12个月时，吉妮致美组经期延长发生率低于吉妮IN组［OR及95%CI分别为0.31（0.16～0.59）、0.31（0.16～0.62）］。在随访第24个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组经期延长发生率低于吉妮IN组（OR＝0.33，95%CI：0.14～0.77）。见图2。

图2 月经间期放置吉妮致美和吉妮IN IUD后经期延长发生率比较

2.2.3 点滴出血发生率 在随访第1个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组与吉妮IN组在点滴出血发生率方面差异无统计学意义（P＝0.57）。在随访第3个月时纳入2篇文献，结果显示，吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮IN 组（OR＝0.28，95%CI：0.09～0.86）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，在随访第6、12个月时吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮IN组［OR及95%CI分别为0.30（0.15～0.59）、0.32（0.16～0.66）］。在随访第24个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮IN 组 （OR＝0.18，95%CI：0.07～0.47）。见图3。

图3 月经间期放置吉妮致美和吉妮IN IUD后点滴出血发生率比较

2.3 吉妮致美和吉妮柔适

2.3.1 经量增多发生率 在随访第3个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组在经量增多发生率方面低于吉妮柔适组（OR＝0.23，95%CI：0.07～0.78）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，在随访第6个月时吉妮致美组经量增多发生率低于吉妮IN组（OR＝0.46，95%CI：0.22～0.95）；在随访第12个月时，吉妮致美组与吉妮IN组经量增多发生率差异无统计学意义（P＝0.16）。在随访第24个月时纳入2篇文献，研究间无异质性（P＞0.05），结果显示，在随访第24个月时吉妮致美组与吉妮IN组在经量增多发生率方面差异无统计学意义（P＝0.16）。见图4。

2.3.2 经期延长发生率 在随访第3个月时只纳入1篇文献，吉妮致美组经期延长发生率低于吉妮柔适组（OR＝0.23，95%CI：0.08～0.68）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，在随访第6、12个月时吉妮致美组与吉妮IN组在经期延长发生率方面差异无统计学意义（P＝0.10）。在随访第24个月时纳入2篇文献，结果显示，吉妮致美组与吉妮IN组在经期延长发生率方面差异无统计学意义（P＝0.17）。见图5。

图4 吉妮致美和吉妮柔适IUD置入后经量增多发生率比较

图5 吉妮致美和吉妮柔适IUD置入后经期延长发生率比较

2.3.3 点滴出血发生率 在随访第3个月时只纳入 1篇文献，吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮柔适组（OR＝0.20，95%CI：0.06～0.67）。在随访第6、12个月时纳入3篇文献，结果显示，在随访第6个月时吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮柔适组（OR＝0.47，95%CI：0.24～0.92）；在随访第12个月时，吉妮致美组与吉妮柔适组点滴出血发生率差异无统计学意义（P＝0.17）。在随访第24个月时纳入2篇文献，研究间无异质性（P＞0.05），结果显示，吉妮致美组点滴出血发生率低于吉妮柔适组（OR＝0.34，95%CI：0.13～0.91）。见图6。

图6 吉妮致美和吉妮柔适IUD置入后点滴出血发生率比较

2.4 人工流产后即时和有剖宫产史妇女置器的定性系统评价

在人工流产后即时放置以及有剖宫产史的妇女放置吉妮致美和其它常用IUD效果的系统评价中，由于纳入的每篇文献研究的是吉妮致美与不同的IUD之间的比较，或者虽然研究的是同一种IUD，但是各文献间的随访时间无法合并，无法进行定量meta分析，因此对其进行定性系统评价。

2.4.1 人工流产后即时放置IUD 张建英等［4］进行的随机对照试验比较了人工流产后即时放置吉妮致美和宫铜200IUD的效果，并记录了第1、3、6、12个月时的随访情况。其中，吉妮致美组纳入235例研究对象，宫铜组纳入214例研究对象，随访率为100%。结果表明：置器12个月时吉妮致美组无带器妊娠，而宫铜型组带器妊娠5例、妊娠率2.33%，两组比较差异无统计学意义（χ2＝3.65，P＞0.05）。脱落相关终止率方面，吉妮致美组脱落3例、脱落率1.27%，宫铜组脱落共15例、脱落率为7.01%，两组比较差异有统计学意义（χ2＝9.56，P＜0.01）。因症取出率方面，吉妮致美组取出4例、取出率1.70%，宫铜组取出29例，取出率13.6%；两组差异有统计学意义（χ2＝23.09，P＜0.01）。

2.4.2 有剖宫产史妇女放置IUD 陈思凤［6］进行的随机对照试验比较了有剖宫产史的妇女放置吉妮致美和TCu380AIUD的效果，并记录了第1、3、6、12个月时的随访情况，两组随访率均100%。吉妮致美组和TCu380A组分别纳入240例研究对象。结果表明：两组带器妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。脱落相关终止率方面，两种IUD放置12个月时，吉妮致美发生4例，脱落率1.67%；TCu380A组发生20例，脱落率8.33%；置器后1、3、6、12个月时，两种IUD脱落相关终止率差异均有统计学意义（P＜0.05），吉妮致美组低于TCu380A组。因症取出率方面，吉妮致美组临床使用12个月时，取出9例，TCu380A组取出20例；置器后1、3、6、12个月时，两种IUD因症取出率差异均有统计学意义（P＜0.05），吉妮致美IUD低于TCu380AIUD。

卞琳［5］进行的随机对照试验比较了有剖宫产史的妇女放置吉妮致美和TCu220C的效果，并记录了第3、6、12个月时的随访情况。其中，吉妮致美组纳入205例受试对象（第12个月时失访6例），TCu220C组纳入215例研究对象（第12个月时失访26例，失访率为12%）。结果表明：带器妊娠率方面，吉妮致美组、TCu220C组1年累计带器妊娠率分别为0.99%、5.36%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。脱落相关终止率方面，吉妮致美组、TCu220C组1年累计脱落相关终止率分别为0.98%、3.95%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因症取出率方面，吉妮致美组、TCu220C组因症取出率分别为2.93%、12.09% ，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

麦健容等［7］进行的随机对照试验比较了有剖宫产史的妇女放置吉妮致美和TCu220C、元宫220 IUD的效果，并记录了第24个月时的随访情况。其中，吉妮致美组纳入120例受试对象，TCu220C组和元宫220组均纳入130例研究对象，未提及失访情况。结果表明：吉妮致美、元宫220、TCu220C各组24个月累计带器妊娠率分别为0.85%、5.79%、5.83%，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；24个月累计脱落率分别为 0.85%、6.61%、6.56%，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；24个月因症取出率分别为1.69%、5.65%、6.67%，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

吉妮致美由天津和杰医疗器械有限公司生产，尽管在我国有较广泛的使用，但由于在国外仍未注册上市，因此纳入的文献均为国内的试验。

3.1 纳入文献质量评价

通过文献检索，虽然初步纳入的文章数目很多，但是经过严格的筛选后发现高质量的文章很欠缺，且每个结局指标中可以合并的文献并不多，导致合并后的样本量不理想，因此可能带来一定的偏倚。本文纳入的7篇文献均为随机对照试验，但只有1篇提及随机数字表，其余只提及“随机”二字而无具体方法描述或者未提及随机。因此，在研究设计方面，可能导致一定的偏倚。有1篇文献未提及失访情况，有1篇文献的对照组失访率为12%，其余文献的失访率均控制在＜10%。对于结局指标的定义，所有文献都缺乏一个非常详细的说明解释。另外，原始文献中，各指标均采用累积发生率方法来观察分析。

上述这些方面都可能会影响本文结果的可信度。因此，若要进一步了解吉妮致美的临床使用效果，需要有关研究机构进行严格设计的多中心大样本且长期随访的临床研究，提供有关吉妮致美的高质量研究证据。

3.2 月经出血模式

除外随访第1个月时（纳入1篇文献）吉妮致美组与吉妮IN组在点滴出血发生率方面相似外，对其余指标在所有随访时间段内的研究结果表明，吉妮致美可以有效减少经量增多发生率、经期延长发生率和点滴出血发生率。与吉妮柔适比较，吉妮致美在随访初期可以有效降低经量增多发生率和经期延长发生率，而在随访后期则两者相似。点滴出血发生率方面，除在随访第12个月时，吉妮致美组与吉妮IN组相似外，在其它随访时间吉妮致美组均低于吉妮柔适组。吉妮致美在吉妮IN和吉妮柔适的基础上增加了吲哚美辛硅胶棒，共含吲哚美辛28mg，每日可释放 （100±30）μg。吲哚美辛属于前列腺素合成酶抑制剂，同时吉妮致美无支架，可以避免支架对子宫内膜的损伤，从而有效减少出血相关副作用，改善月经出血模式。

3.3 在特殊情况下放置效果

在人工流产后即时放置吉妮致美和宫铜200 IUD的比较中，吉妮致美具有更低的脱落相关终止率和因症取出率，但是在带器妊娠率方面两者相似。而本研究纳入的该文献来自浙江省海盐县妇幼保健院，有明确提及随机数字表的随机方法，且随访率达到100%，两组一般资料均衡，但样本总量为449例，因此其结论可靠性还有待进一步严格科学设计的多中心大样本随机对照试验来佐证。

在有剖宫产史的妇女中放置吉妮致美与元宫220或TCu220CIUD，其得出的结果基本与间期放置的结果类似，两者之间在带器妊娠率、脱落相关终止率、因症取出率方面，吉妮致美均低于元宫220或TCu220CIUD。在有剖宫产史的妇女中放置吉妮致美与TCu380AIUD，两者之间在带器妊娠率方面相似，在脱落相关终止率、因症取出率方面，吉妮致美均低于TCu380AIUD。初步提示，在有剖宫产史的妇女中使用吉妮致美，其效果优于元宫220、TCu220C和TCu380AIUD。

吉妮致美由6根铜管和1根手术线组成，含铜总面积330mm2，手术线上端有一小结，放置时将手术线上的小结植入子宫底肌层达1cm，起固定作用。较高的含铜总面积及固定式的放置方法均保证了吉妮致美较低的带器妊娠率、脱落相关终止率及因症取出率。

综上所述，对现有文献的系统评价，提示吉妮致美与其他吉妮系列产品相比较可以更好地改善妇女的月经出血模式。同时，在人工流产后即时放置或者在有剖宫产史的妇女中放置时，吉妮致美具有预防带器妊娠、降低IUD脱落、减少因症取出率等优点。吉妮致美与国际公认的效果优良的TCu380A IUD避孕效果比较无差别，且有更低的脱落相关终止率及因症取出率。已有的文献未见严重不良的事件报道，提示吉妮致美具有设计合理、质量良好、使用安全等特点。

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［6］ 陈思凤.剖宫产妇女人工流产术后即时放置IUD的临床观察［J］.临床研究，2012，2（22）：225－226.

［7］ 麦健容.剖宫产妇女放置三种IUD的临床效果比较［J］.赣南医学院学报，2011，31（6）：756－757.

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