联合处置技术用于严重肠瘘患者1例的护理

魏惠燕，胡宏鸯，邱 瑾，李爱妮，叶志弘

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016）

肠瘘是腹部外科常见而严重的并发症，是肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失、器官功能受损及营养不良等改变［1］。保持引流通畅是治疗肠瘘的关键环节［2］。瘘口处理常用纱布换药、腹腔引流管接引流袋、直接使用造口袋粘贴瘘口等方式，但是引流管口周围常有较多肠瘘液渗出，导致局部皮肤红肿、糜烂及坏死。2011年5月，本院普外科收治1例卵巢癌术后多发转移合并肠瘘患者，采用现代伤口湿性愈合理念［3］、负压吸引技术及造口袋粘贴相结合为患者提供瘘口护理，取得良好效果，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，78岁。因右髂骨持续疼痛5月、右髂骨皮肤破损3d在本院就诊。患者18年前因卵巢癌行卵巢切除＋子宫全切术，术后卵巢癌多次复发，先后行转移灶姑息性切除及肠黏连松解＋部分结肠小肠切除＋横结肠回肠端端吻合术共7次。5个月前出现右髂部疼痛，呈持续性缓慢加重；3d前出现右髂部皮肤2处破溃，大量黄色粪水样物自破口处流出，无发热，无腹痛等不适。拟诊卵巢癌术后转移、肠瘘，于2011年5月25日入院。入院时检查：意识清，精神软弱，消瘦，体重指数（BMI）为20.2kg／m2，全身凹陷性水肿；腹略膨隆，可见6条陈旧性手术瘢痕，分别为脐左纵行长约15cm、脐右纵行长约15cm、右季肋下L型长约20cm、右上腹外侧长约10cm、右中腹外侧长约8cm、右下腹外侧长约6cm；右髂骨处2处皮肤破溃相通，大小约3cm×2cm，深不可及，6点钟方向可触及骨面，骨面毛糙，瘘口周围10cm范围有陈旧性手术瘢痕，凹凸不平，瘘口直接开口于皮肤，有大量粪水性肠液外漏，周围皮肤50cm×30cm范围出现粪水刺激性皮炎，表现为红肿、糜烂破溃，大量清液渗出，触痛较明显。实验室检查：白细胞计数12.5×109／L、血红蛋白8.4g／dl、血小板计数475×109／L，中性粒细胞87%，白蛋白27.6g／L，提示感染、贫血、低蛋白血症。瘘口持续性疼痛，数字评定法（numeric rating scale，NRS）评分［4］4～5分，影响睡眠，尤以翻身及清洁皮损处时疼痛加剧，NRS评分可达6～7分。予定期监测血常规、电解质变化和消炎、补液、营养支持等对症支持处理，采用现代伤口湿性愈合理念、负压吸引技术及造口袋粘贴相结合进行瘘口护理，患者全身情况及瘘口周围皮肤逐渐好转，1.5月后转至离居所较近的医院继续治疗。

2 护 理

2.1 瘘口护理

2.1.1 材料准备 造口袋1只，造口护肤粉1瓶，薄型水胶体2张，3M无痛保护膜1瓶，3M透明薄膜贴1张，负压吸引装置1套，14号吸痰管2根。

2.1.2 处置程序 协助患者左侧卧位，瘘口处于高位，用50ml注射器抽取等渗盐水，距瘘口3～5cm冲洗瘘口及瘘口周围皮损，纱布拍干创面，造口护肤粉拍洒皮损处，距离皮肤15cm喷洒3M无痛保护膜，再将2张薄型水胶体敷料根据皮损范围剪裁合适大小，撕掉背衬后贴在瘘口周围，要求大于皮损范围1～2cm；造口袋开口半径剪至大于瘘口开口3cm，撕掉背衬以瘘口中点为圆心外贴；1根吸引管头端用纱布保护，通过造口袋底盘固定，开口位于瘘口低位处，另1根吸引管从造口袋底端开口放入，直至造口袋最上端，造口袋内的吸引管从下至上剪侧孔，将3M透明薄膜贴对半裁剪，以对贴方式将造口袋底端开口和吸引管包裹在内，2根吸引管接负压吸引管，由小到大调节负压，一般调节在50～100mmHg即可，持续低压吸引，既能起到持续引流作用，又可避免负压太大引起患者不适。本病例初始由于瘘口周围皮肤糜烂未修复，渗出量多，需每天更换敷料及造口袋1次，1周后，随着瘘口周围皮肤逐渐修复、皮损渗出液减少，更换间隔时间延长至2～3d，甚至最长可5 d更换1次，同时由于新生表皮脆薄，在更换过程中注意保护瘘口周围皮肤再次损伤，除去旧造口袋时，一手按住皮肤、一手尽可能压低角度，以接近水平的方向揭除旧造口袋。由于肠瘘渗出液的有效收集，解除了肠液对周围皮肤的刺激，加之造口护肤粉的修复作用和3M无痛保护膜的缓冲、隔绝作用，促进了皮炎愈合，2周后瘘口周围皮肤完全愈合。

2.1.3 引流护理 密切观察引流液的量、性状，如果引流液呈血性且量＞200ml／h，或血性液逐渐增多时，及时向医生报告；每班统计引流液量，及时向医生报告，为患者补液提供依据；观察负压引流是否有效，记录中心负压大小、连接可靠性、造口袋粘贴情况及患者主诉［5］。引流液量达负压瓶的1／2时及时倾倒。

2.1.4 体位和活动要求 由于瘘口局部需要持续负压吸引，嘱患者卧床时以左侧卧位或平睡为主，右侧卧位时注意防止瘘口和吸引管受压，下床活动范围以不牵拉吸引管为限，改变体位时注意防止牵拉吸引管，改变体位后及时检查吸引是否有效。由于患者的配合，肠瘘渗出液得到有效收集，瘘口周围皮炎逐渐好转，翻身和活动时疼痛也随之减轻。

2.2 心理护理 由于长期患病和多次手术创伤，患者出现悲观、恐惧、焦虑情绪，加之肠瘘渗出液的刺激带来不适和长期失眠，患者情绪更加低落。护士向患者耐心解释病情，讲解当前治疗的目的、方法和结果，给予心理疏导，缓解不良情绪，促进患者对治疗的配合。

2.3 疼痛护理 采用NRS评估疼痛，遵医嘱使用芬太尼透皮贴剂贴胸前区，以缓解全身疼痛症状，每72h更换1次。使用芬太尼透皮贴剂1周后，本病例主诉无持续性疼痛，夜间能安睡，触及瘘口NRS评分1～2分。

2.4 营养支持及抗炎治疗 癌性腹水的蛋白质含量高，大量引流腹水后，蛋白质和电解质丢失甚多，而癌性腹水的患者，血浆白蛋白和电解质大多偏低［3］。本病例为卵巢癌晚期，肿瘤在腹腔内广泛转移并伴腹水，且肠瘘瘘口处每天大量液体外漏，更导致了营养不良。定期监测实验室指标，评估患者营养状况；遵医嘱予禁食，每天输注20%白蛋白100ml及全胃肠外营养1200Kcal，同时输入0.9%氯化钠以补充血容量；根据血培养结果，按医嘱静脉抗炎治疗。经过营养支持及积极抗炎治疗，本病例全身状况明显改善，BMI上升至21.8kg／m2；实验室检查：白细胞计数4.6×109／L，血红蛋白9.2g／dl，血小板计数119×109／L，中性粒细胞67.2%，白蛋白33.6g／L，电解质检测在正常参考值。

3 小 结

采用现代伤口湿性愈合理念、负压吸引技术及造口袋粘贴相结合的伤口造口联合处置技术进行肠瘘瘘口护理，临床观察效果较好。用造口护肤粉和3M无痛保护膜替代了纱布、中单，既可吸收创面的渗出，又保持了创面湿润环境，促进创面愈合；在使用造口袋前用薄型水胶体作为保护层，可在粘贴条件不理想的情况下保证造口袋的有效使用；将2根吸引管分别置于底盘最底端和瘘口低位处持续低压吸引，在收集渗出液的同时能正确记录渗出液的量，为患者补液、营养提供数据，还可预防逆行感染，解除渗出液对皮肤的刺激。对患者做好瘘口护理的同时，给予心理护理、疼痛护理、营养支持及抗炎治疗，减轻了患者痛苦，提高了生活质量。

［1］孙备.阶段性营养支持在治疗重症急性腹膜炎中的作用［J］.中国普通外科杂志，2004，13（6）：408－409.

［2］阮瑞霞，乔丽娜，寇雅莉，等.11例肠外瘘患者的瘘口护理［J］.中华护理杂志，2006，41（11）：986.

［3］Winter G D.Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superfieial wounds in the skin of the domestic pig［J］.J Wound Care，1995，4（8）：366－367.

［4］李漓，刘雪琴.选择适合患者的疼痛强度评估工具［J］.实用护理杂志，2003，9（6）：50－51.

［5］缪爱梅，林碎钗，潘夏蓁，等.负压封闭引流治疗下肢溃疡的护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：140－141.