脊柱手术后急性硬膜外血肿4例的护理

周立叶，韦小花，何斐英

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

脊柱手术后发生硬膜外血肿十分常见，特别是颈胸段水平，但大多数没有神经症状，文献报道，仅0.1%有症状［1］。2001年12月至2012年4月，本院骨科行脊柱手术4523例，术后发生硬膜外血肿4例，早期发现，及时处理，均康复出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例，均为男性；年龄39～79岁，平均年龄56.5岁；颈椎病2例，胸椎黄韧带骨化症1例，腰椎滑移症1例；颈椎前路椎体次全切除钛笼植骨内固定术2例，胸椎后路减压内固定术1例，腰椎后路减压内固定术＋后外侧植骨术1例；4例患者麻醉清醒后返回病房，生命体征均平稳。

1.2 硬膜外血肿的症状和处理 2例颈椎病术后2h出现双下肢肌力0级，无感觉，双腕手肌力0级，肘肩肌力3级。胸椎黄韧带骨化症患者术后6h出现双下肢肌力0级，脐以下平面感觉减退。腰椎滑移症患者术后1h出现踝关节以下肌力0级，膝关节以下感觉减退。2例颈椎病和1例腰椎滑移症患者通过MRI检查确诊为硬膜外血肿，1例胸椎黄韧带骨化症神经症状、体征加重后直接急诊探查为硬膜外血肿。4例患者出现症状后6h内急诊进行血肿清除术，术后给予甲基强的松龙冲击治疗，密切观察肌力改变情况，适时指导和帮助患者进行功能锻炼。

1.3 结果 血肿清除术后1～7h，4例患者肌力、感觉均恢复到第1次术前水平。除胸椎黄韧带骨化症患者原先存在脊髓变性需扶拐行走外，其余3例均恢复正常行走。

2 护 理

2.1 心理护理 脊柱手术后发生硬膜外血肿，临床表现为肢体不能活动、感觉缺失，患者及家属认为脊柱手术失败，出现焦虑和恐惧心理。护士及时向患者及家属讲解出现上述症状的原因、血肿清除术优点及注意事项等，以缓解患者及家属的负性情绪。本组患者经心理护理，情绪得到控制，积极配合急诊手术。

2.2 病情观察 硬膜外血肿清除术后心电监护，注意心率、血压、脉搏氧饱和度、呼吸的变化，观察患者意识、面色、皮肤黏膜变化；每30min观察并记录术后双下肢感觉、活动情况，并与术前比较，24h后改1h1次，患者感觉、活动有恢复，嘱其自主活动下肢，手术后数小时内双下肢感觉、活动与术前相比无明显进步及时报告医生。本组4例患者血肿清除术后1～7h内感觉、活动均恢复到第1次术前水平。

2.3 甲基强的松龙冲击治疗的不良反应观察甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素类免疫抑制剂，早期大剂量用甲基强的松龙有利于脊髓冲动的发生，增加脊髓血流，减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，对脊髓起保护作用。动物学实验证实，甲基强的松龙给药越早，预后越好［2］。由于大剂量冲击治疗可引起患者心律失常，甚至发生心脏停搏、血糖升高、消化道应激性溃疡等不良反应［3］，因此治疗过程要加强不良反应观察。

2.3.1 消化道出血 大剂量激素可促进胃酸及胃蛋白酶的分泌，减少和抑制蛋白合成，阻碍组织修复而出血，临床表现为便血、呕血等。因此，密切观察血压、脉搏、大便颜色，重视患者的主诉，预防性使用奥美拉唑3d，口服2次／d，当出现恶心、腹部不适、大便颜色变黑等症状时，立即报告医生，并嘱患者暂禁食，密切观察患者的意识、面色及生命体征。本组4例均未出现消化道出血，2例主诉胃部不适，其中1例伴有呕吐，按医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射后症状缓解；另1例无其他伴随症状，予服用达喜咀嚼片后胃部不适症状消失。

2.3.2 心律失常和心脏停搏 冲击治疗时机体短时间内糖皮质激素急剧上升，交感肾上腺素能神经敏感性增强，导致心脏、循环系统衰竭，出现心律失常、心脏停搏。在甲基强的松龙冲击治疗开始时，床边常规配备除颤仪，严密观察生命体征变化，尤其是心率、心律变化，重视患者主诉，注意有无胸闷、心悸等，如出现胸闷、心前区不适，立即报告医生，加大氧流量，遵医嘱进行处理。本组患者未出现心律失常、心脏停搏。

2.3.3 精神异常 大剂量激素会兴奋中枢神经系统［4］，主要表现为精神欣快、烦躁不安、幻觉、失眠等精神、神经症状。本组1例患者在冲击治疗期间出现幻觉、烦躁不安，主诉视物不清，眼科会诊未做特殊处理，心理卫生科会诊后，给予镇静治疗，症状好转。

2.3.4 电解质紊乱 激素有保钠排钾的作用，可引起低血钾。治疗期间及时检验血电解质，鼓励患者多进含钾丰富的食物，输入糖皮质激素时控制速度，尽量在24h内均衡给药［5］。本组均用微泵匀速给药，未出现电解质紊乱。

2.4 功能锻炼 适时合理的功能锻炼能够促进肌力恢复。在血肿清除、激素大剂量冲击治疗后，患者的感觉、活动都出现不同程度恢复，此时，神经功能处于恢复期，及时指导、鼓励患者进行功能锻炼，根据患者肌力决定锻炼方法。若患者只能进行足背伸活动，就指导进行足背伸锻炼；当肌力恢复至Ⅱ级，可指导进行下肢平移训练；当肌力恢复至Ⅳ级，可指导进行直腿抬高锻炼。锻炼的时间、频率根据患者体力确定，以不引起明显疲劳为度。本组通过功能锻炼，除胸椎黄韧带骨化症患者原先存在脊髓变性需扶拐行走外，其余3例均恢复正常行走，康复出院。

3 小 结

脊柱术后急性硬膜外血肿产生临床症状很少，一旦发生，及时处理，效果较好。护理重点为做好心理护理，硬膜外血肿清除术后加强生命体征及脊髓神经功能的观察，加强甲基强的松龙冲击治疗的给药护理，发现不良反应及时处理，同时指导肢体功能锻炼。

［1］Lawton MT，Poter RW，Heiseman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hematoma：relationship between surgical timing and neurological outcome［J］.J Neurosurg，1995，83（1）：1－7.

［2］Young W.Methylprednisolone and spinai cord injury［J］.Neurosurg，2002，96：141－142.

［3］陈新谦，金有豫.新编药物学［M］.4版.北京：人民卫生出版杜，2005：422.

［4］周永飞.大剂量激素冲击疗法治疗急性视神经炎的药物不良反应观察及护理［J］.护理与康复，2009，8（11）：979－980.

［5］翁晓芳.13例重症药疹的护理体会［J］.护理与康复，2008，7（1）：40.