新生儿锁骨骨折的原因与预防

2013-04-08胡叶平林戎儿陈央婷

护理与康复 2013年2期

胡叶平，林戎儿，陈央婷

（慈溪市妇幼保健院，浙江慈溪 315300）

新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，发生率为0.14%～2.10%［1］，常发生于巨大胎儿的肩难产，也可发生于顺产和剖宫产，而以阴道难产发生率最高［2］。骨折多数为单侧性，好发于锁骨中部或中外1／3处，可以是完全性或不完全性（青枝骨折）［3］，5%可合并臂丛神经损伤［4］。有资料报道［1］，新生儿枕左前位分娩时发生右侧锁骨骨折，枕右前位分娩时发生左侧锁骨骨折，均为娩出时的前肩锁骨骨折，故与胎肩娩出的接产方式有密切关系，另有资料报道［5］，前肩锁骨骨折是后肩锁骨骨折的3.2倍。新生儿锁骨骨折造成患儿痛苦，给家属带来较大心理负担，甚至导致医疗纠纷，因此避免或减少其发生对医患双方均有利。为更好地提高助产质量，降低新生儿锁骨骨折发生率，现将锁骨骨折的原因与预防作综述。

1 新生儿锁骨骨折的原因

1.1 胎儿因素

1.1.1 锁骨解剖特点新生儿锁骨骨折发生部位与其解剖特点有关。锁骨外半段向后凹，内半段向前凸，略呈“S”形，外1／3上下扁平呈扁圆形，内2／3段较粗略呈三菱形，中外1／3交界部相对较细［6］，此处无肌肉附着，当胎肩娩出受阻时S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，容易折断［7］。另外，新生儿骨质含矿物质少，骨强度低，易发生骨折［8］。笔者医院2011年7月至11月发生5例新生儿锁骨骨折，均为锁骨中部骨折。

1.1.2 性别与体重因素男婴发生比例高于女婴，上海第一妇婴保健院检出的新生儿锁骨骨折男女比例为2∶1，多为重体重儿［9］。严荔煌等［10］报道，男女婴比例为1.2∶1。这可能与男婴相对女婴双肩径大有关。胎儿过大，肩围过大，分娩较困难时易发生肩难产而骨折［5］。随着新生儿出生体重的增加，锁骨骨折的发生率也随之增高［1］。有报道胎儿体重＞3500g是锁骨骨折等损伤的重要诱发因素，＞4000g更为明显［11］。当今优越的物质生活条件以及整个社会对优生优育的重视，使准妈妈们在怀孕期间得到了悉心照顾，胎儿体重比以往明显增加，＞3500g高体重儿和巨大儿出生比例大大增加，为分娩时难产及新生儿锁骨骨折等产伤的发生埋下了隐患。巨大儿经阴道分娩者易肩难产，致臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至新生儿窒息死亡［12］。笔者医院检出的5例新生儿锁骨骨折均为男婴，体重3250～4100g。

1.2 产妇因素

1.2.1 骨盆因素骨盆狭窄是新生儿肩难产、锁骨骨折的高危因素［13］。当今穿高跟鞋低龄化，甚至跟越穿越高致骨盆倾斜度过大，使耻骨弓压低、耻骨弓角度小的产妇增多［14］，为新生儿锁骨骨折危险因素；产道狭窄使手术助产机会增多，易发生新生儿产伤［15］。有资料报道［16］48例新生儿锁骨骨折中有11例产妇耻骨弓压低，姜桂英和吴庆庆［17］报道141例产伤性新生儿锁骨骨折中38例产妇骨盆异常（耻骨弓压低或耻骨弓角度小于90°、骶凹平直、中骨盆侧壁内聚或骶尾关节前翘）。但也有报道［1］在产伤性锁骨骨折109例中产妇骨盆外测量均正常。笔者医院检出5例新生儿锁骨骨折，产妇均为外来务工人员，骨盆外测量均正常，有2例产妇身材偏矮，耻骨弓角度小。

1.2.2 产妇肥胖有研究表明［18］，孕期体重过重者发生妊娠期糖尿病及巨大儿、肩难产的几率较体重偏低者明显增高。肥胖产妇的骨盆底软组织堆积，软产道相对狭窄，骨盆出口阻力增大，影响胎头内旋转下降而易致难产。笔者医院检出5例新生儿锁骨骨折，产妇中有1例体重达90kg。

1.2.3 产妇年龄有报道［2］，产妇年龄增加，新生儿锁骨骨折增多，可能与产道顺应性减退有关。巨大儿多见于经产妇，有资料报道［18］，胎儿体重随分娩次数增加而增加。有资料报道［19］，在21例产伤性新生儿锁骨骨折中高龄孕妇有12例。笔者医院检出5例新生儿锁骨骨折，产妇年龄为19～30岁，因外来务工人员结婚生育普遍偏早，其中3例为经产妇。

1.3 产科因素难产是产伤的基础因素，而产伤又是由机械因素所造成，故助产方式是产伤发生的重要原因之一［20］。产时接生手法不当已上升引起新生儿锁骨骨折的主要因素［4］。

1.3.1 娩肩手法不当助产过程胎头娩出后胎儿尚未完成外旋转，助产人员过早过度地压前肩会使肩部受到过度牵拉而骨折［13］，或助产人员过早干涉胎头外旋转，使外旋转方向错误，此时因胎儿双肩径未转至骨盆出口最佳径线前后径上，任何外力牵拉非但徒劳，反而使其前肩受阻于耻骨弓而易致骨折。前肩未充分娩出时，就过早过度地抬后肩，势必造成前肩压于耻骨弓下过度弯曲而造成骨折［8］。过度保护产妇会阴可减小骨盆出口后矢状径，使胎儿娩出受阻，与前后肩锁骨骨折发生有关。

1.3.2 肩难产肩难产时胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，此时助产者牵拉胎儿肩部，强使胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内侧压后造成骨折［8］。使用压前肩法时暴力压耻骨联合上方也易导致锁骨骨折的发生［19］。

1.3.3 急产急产时子宫过强收缩，胎头迅速下降娩出，胎肩未随胎头转位，仍处于骨盆的斜径上，由于产力过强，使胎儿锁骨在耻骨弓受到快速挤压碰撞而骨折［19］。

1.3.4 胎方位异常产程中胎方位异常（持续性枕后位、枕横位）行产科干预，改变体位、手转胎头后，胎肩位置并未随之转正，导致胎头娩出后双肩径未与骨盆前后径保持一致，而以较大的横径或斜径娩出，造成锁骨骨折［19］。胎儿未娩出时，胎体在宫内转位幅度过大，胎肩在耻骨弓处受到挤压，亦可导致骨折［13］。产程中胎方位异常往往是因为中骨盆狭窄影响胎头内旋转所致，而中骨盆狭窄常与骨盆出口平面狭窄相伴行［18］。

1.3.5 宫缩乏力当产妇宫缩乏力时，第二产程延长倾向，若助产者过于心急，采取在腹部或耻骨上加压的方法迫使胎头下降，使肩部受到强烈冲击而发生骨折，这是造成新生儿锁骨骨折的主要原因［13］。继发宫缩乏力及第二产程停滞又是骨盆出口平面狭窄的临床表现［18］。

1.3.6 臀位牵引术臀位牵引助产时不熟悉分娩机转，错转牵拉，过度用力压迫胎儿肩部致锁骨骨折［2］。

1.3.7 剖宫产剖宫产切口过紧，娩出胎肩困难时，也可发生锁骨骨折［4］。

2 新生儿锁骨骨折的预防

国外学者［21］认为，新生儿锁骨骨折是正常分娩中无法预测和无法避免的并发症，其风险存在于每例产妇分娩过程中，因此应在日常工作中引起足够重视。

2.1 孕期体重管理产科门诊加强孕期体重管理，控制孕妇体重过快增长，督促孕妇适当运动；营养门诊指导孕妇合理膳食，防止营养过度，从而控制胎儿体重，减少巨大儿的发生率。

2.2 分娩方式选择根据产力、产道、胎儿大小等因素，合理选择分娩方式。估计非糖尿病孕妇的胎儿体重≥4500g或糖尿病孕妇的胎儿体重≥4000g，即使孕妇骨盆正常，为防止母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩；骨盆狭窄、扁平骨盆应警惕肩难产的发生，适时行剖宫产终止妊娠。骨盆出口平面狭窄（坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm）时不应阴道试产，应行剖宫产结束分娩［18］；熟练掌握臀位分娩机转及牵引技巧，放松剖宫产指征。

2.3 重视产程中干预措施认真正确处理产程，及时协助产妇排空膀胱；把胎儿大、急产、胎位异常（持续性枕后位、枕横位）、继发性宫缩乏力、第二产程延长、耻骨弓低、需行阴道助产术（胎吸产、产钳术）者列为可能发生锁骨骨折的高危因素［22］，在接生之前就引起高度重视，注意操作轻柔正确；骨盆倾斜度过大、耻骨弓压低的高危产妇，分娩时屈曲大腿或垫高臀部，使产妇腰骶部变直、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度［18］，使产妇用力的方向与骨盆入口平面垂直［23］，以预防肩难产的发生；严格掌握催产素的使用原则，避免宫缩过强造成急产，避免腹部加压［24］；使用普贝生引产者一旦临产应及时取出药物［19］；指导产妇正确使用腹压，对于急产及子宫收缩过强者为防止胎头胎体一并冲出阴道口，嘱咐产妇哈气减轻腹压，在宫缩间歇慢慢娩出胎头及胎体，以防产伤。

2.4 提高助产技巧

2.4.1 提高产科医护人员的技术水平产科医护人员应反复学习骨盆解剖、分娩机转及接产要领，掌握丰富的专科理论，同时要加强助产技术培训，在助产手法和肩难产的处理方法上精益求精。针对特殊病例开展讨论，理论结合实际，总结分析原因，同事间相互交流，吸取经验教训，可减少新生儿锁骨骨折的发生。

2.4.2 注重常规助产技巧常规助产胎头娩出后，切勿急于协助进行复位和外旋转，应让胎头自然复位及外旋转，并继续指导产妇屏气，使胎肩同时自然下降，让胎头持续娩出至前肩可见［23］；胎头完成外旋转后，胎儿双肩径应与骨盆出口前后径一致，此时方可轻轻按压胎头协助胎儿前肩娩出［18］；胎儿前肩应从耻骨弓下娩至近胎儿的肘部再娩后肩［20］，也就是说让前肩尽可能向下倾斜避开耻骨弓，并充分利用骨盆后三角娩出肩膀，使后肩轻松娩出并避免损伤。同时，为防止过度保护会阴影响胎儿娩出，助产过程保护会阴的力量应轻重不等，胎头仰伸、后肩娩出时会阴体受力大，为防止会阴损伤应适当用力保护，其余时间只需托扶会阴适度保护即可。

2.4.3 正确处理肩难产肩难产发生时切忌暴力牵拉，可采用切大口、曲大腿、压前肩、旋肩或牵后臂的方法进行处理，以顺利娩出胎儿并避免产伤［1］。笔者在临床工作中遇到肩难产时，常让助手协助产妇双手抱膝屈曲双腿紧贴腹部，同时放开保护会阴的手，改为右手向下牵拉前肩，左手为辅，当前肩娩出后，再用右手保护会阴，左手协助后肩娩出，在肩难产接生过程中取得了满意的效果。理由如下：让产妇屈曲大腿，可使骨盆轴方向改变、骶骨相对后移，骨盆入口前后径增大，骶尾关节增宽，嵌顿于耻骨联合的胎儿前肩自然松动；因胎儿前肩娩出时会阴体部受力不大，此时松开保护会阴的手，可以使胎儿前肩娩出时因前部受阻于耻骨联合和耻骨弓而充分利用骨盆出口后矢状径；因产妇疲乏、宫缩乏力、胎儿大等因素不能很好使用腹压，此时外部牵拉前肩的力量应相应增大，而人的右手力量比左手大，就弥补了牵引力量不足的因素，此时助手在耻骨联合上方适度压胎儿前肩后部可使胎肩内收胎儿双肩径缩小，有助于嵌顿的前肩娩出［18］，此时千万不可在宫底加压，因这种做法不能解脱嵌顿的前肩，反会加剧嵌顿，并可危及胎儿或母亲［23］。

2.5 剖宫产的注意点剖宫产时要合理选择切口类型及长短。术前考虑胎儿为巨大儿，手术横切口应足够大或选用纵切口［17］。一般来说，12cm长的腹壁切口足矣，12cm长的腹壁切口可有1cm的弹性伸展度，对于患者腹壁缺乏弹性（过于肥厚、水肿严重、腹壁瘢痕）或大体重的胎儿，只需将预计的腹壁切口延长0.5cm即可。同时要掌握胎儿娩出的时机，不要盲目吸羊水，羊水吸尽后宫腔压力减小，促进子宫收缩，切口缩小，不利于胎儿的娩出［25］。