三维适形放疗联合经肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌的护理

徐 婉 谢淑萍，方伟虹

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，已成为我国第二位的肿瘤病因。手术切除对肝癌预后改善仍起最主要的作用，但多数患者在就诊时已失去了手术机会。经肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterical chemoembolizat，TACE）是中晚期肝癌的标准治疗方案之一，但对动脉血供不丰富的肝癌原发灶以及门静脉内的癌栓效果差。近几年来，三维适形放疗（three－dimensional conformal radiotherapy，3－DCRT）已成为控制肝癌局部复发的一种重要手段［1，2］，有较好疗放。2007年1月至2010年12月，本院十病区对23例不能手术切除的原发性肝癌患者实施3－DCRT联合TACE，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男20例，女3例；年龄37～67岁，平均57.3岁；体能评分［3］（eastern cooperative oncology group，ECOG）0～1分；肝功能分级［4］：Child A 级14例，Child B 级9例；合并门静脉癌栓11例；肝硬化合并门静脉高压10例，脾肿大伴脾功能亢进6例；治疗前无腹水或仅有少量可控制的腹水，无严重心肺功能障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 TACE 采用Seldinger法经股动脉插入导管选择至肿瘤供血动脉，灌注氟尿嘧啶（5－Fu）1000mg／顺铂（DDP）60mg／表阿霉素60mg与超液化碘化油的混悬液10～30ml，对合并动静脉瘘患者，先用明胶海绵栓塞瘘口，后进行药物及碘化油灌注；对脾肿大伴脾功能亢进患者（白细胞计数＜2.0×109／L，血小板计数＜30×109／L），同时用明胶海绵行选择性脾动脉栓塞治疗。一般进行TACE 1～3次，每次间隔时间1个月，TACE结束后3～4周行3－DCRT。

1.2.2 3－DCRT 利用真空垫将患者固定于立体定向体部框架内，进行CT增强扫描定位，通过治疗计划系统设计出最佳治疗靶区，从而使肿瘤区剂量最高，周围组织损伤最小。合并门静脉癌栓的患者，靶区包括肝内原发肿瘤＋门静脉癌栓。3－DCRT治疗剂量为2Gy／次，1次／d，5次／周，剂量范围为40～60Gy；放疗期间依肿瘤缩小情况考虑缩野治疗，追加剂量8～10Gy。

1.3 结果 23例均顺利完成治疗，其中4例联合选择性脾动脉栓塞。治疗期间，患者出现不同程度不良反应，9例体温＞38.5℃，其中联合脾动脉栓塞的4例患者体温均＞39℃；8例中度腹痛，5例重度腹痛，8例消化道反应，其中2例出现消化道出血；4例Ⅱ度骨髓抑制，2例Ⅲ度骨髓抑制；6例轻－中度肝功能损伤。随访1～3年，23例患者中位生存期19.3月，1年、2年、3年的生存率分别为73.9%、47.8%、26.1%。

2 护 理

2.1 心理护理 患者被确诊为肝癌，且不能行手术切除，产生紧张、焦虑、恐惧、绝望的负面心理，情绪低落，丧失治疗信心，甚至拒绝治疗。针对患者心理问题，实施心理护理，告知患者介入化疗和放疗也是有效的治疗方案之一，能明显延长生存期，同时向患者介绍分散注意力方法和松弛疗法，以减轻心理压力。本组患者经过心理疏导后情绪稳定，能积极配合治疗。

2.2 TACE治疗护理

2.2.1 治疗前护理 常规进行治疗检查，包括血常规、出凝血指标、肝肾功能、心电图等；腹股沟及会阴部皮肤备皮，沐浴更衣；治疗前4h禁食。

2.2.2 穿刺部位护理 穿刺导管拔出后立即用厚层纱布加压包扎，用宽胶布固定，再用沙袋压迫止血30min，穿刺侧肢体制动12h，平卧24h，穿刺部位做好皮肤护理，定时更换体位防止皮肤受压；穿刺部位如发生渗血、血肿等，延长卧床时间至48h；治疗后6h内严密观察穿刺部位渗血以及下肢循环情况，注意足背动脉搏动有无减弱或消失、皮肤颜色是否苍白、皮肤温度是否降低、下肢有无疼痛和感觉障碍，警惕股动脉血栓形成可能。本组2例股动脉穿刺处出现血肿，予制动、加压包扎后，血肿无继续增大，不影响后续治疗；无下肢动脉血栓形成病例。

2.3 不良反应观察及护理

2.3.1 发热 肝脏肿瘤供血动脉被选择性栓塞后，被栓塞的肿瘤细胞产生无菌性坏死，激发机体免疫细胞向局部浸润，发生肿瘤免疫反应，出现发热［5］，体温在37.5～38.5℃，无寒颤，用非甾体类解热镇痛药控制，鼓励患者多饮水，1周内体温可降至正常。若出现持续高热，检查穿刺部位和腹部体征，并作血常规、腹腔及胸腔超声检查，以明确诊断，对确定有感染的患者，使用广谱抗生素抗感染治疗。本组9例患者体温＞38.5℃，5例使用非甾体类解热镇痛药后体温渐恢复正常；4例联合脾动脉栓塞患者体温均＞39℃，伴左上肢剧烈疼痛、腹肌紧张，床边B超检查显示脾部分梗死，予预防抗炎、退热治疗1～2周，体温渐降至正常。

2.3.2 腹痛 腹痛往往因肝动脉栓塞后致肝脏缺血、水肿及肿瘤坏死而引起，给予止痛剂可控制，但出现剧痛、绞痛，特别是伴有严重腹胀不适，要怀疑误栓塞引起的小肠坏死、胆囊炎、胰腺炎或肿瘤破裂出血的可能。因此，严密观察腹痛的部位、性质及程度，按医嘱及时检查血常规、淀粉酶、腹部B超；采用视觉模拟评分法（VAS）［6］评价腹痛程度，对轻度疼痛患者引导自我放松，如看电视、听音乐、阅读喜爱的书刊等，鼓励亲友探视，以分散对疼痛的注意力，对中度以上腹痛患者每1～2h评估1次，如果出现腹痛加剧、腹肌紧张、压痛明显的症状及体征，及时通知医生，在排除急腹症后，按医嘱使用吲哚美辛栓剂100mg塞肛、帕瑞昔布针40mg静脉注射，避免用阿片类止痛药。本组1例重度腹痛，采用吲哚美辛栓剂100mg塞肛后疼痛缓解。

2.3.3 胸腔积液 脾动脉栓塞可引起胸腔积液，以左侧多见，可能与脾梗死后引起胸膜反应、疼痛限制呼吸运动和支气管引流不畅有关［7］。观察患者有无胸闷、气急、胸痛等症状，密切观察生命体征的变化，出现异常，立即报告医生。

2.3.4 肝功能损伤 肝癌做适形放疗时，对放疗的耐受性与受照射的肝脏体积大小及是否有慢性肝炎、肝硬化等合并症有关［8］，一般放疗结束1～3月易发生亚急性肝功能损伤，放疗结束3～6月易发生迟发性肝功能损伤。放疗后观察患者皮肤巩膜的颜色，询问患者饮食情况，放疗1～3月每周复查血生化1次，放疗4～6月每2周复查血生化1次，按医嘱使用思美泰、谷胱甘肽等护肝药；对乙肝DNA复制指数比较高的患者，按医嘱服用抗病毒药，如拉米夫定、恩替卡韦等，不能随意停药；合并腹水的患者，在使用利尿药过程中，准确记录出入量，隔日复查电解质，以防止水、电解质失衡；对于发生轻－中度肝功能损害的患者，给予积极保肝对症治疗。本组6例放疗结束后1～3月出现轻－中度肝功能损伤，用思美泰、谷胱甘肽等护肝药治疗后，症状缓解，生化指标好转。

2.3.5 消化道反应 经肝动脉栓塞化疗和适形放疗都属于肝癌的局部治疗，恶心、呕吐等消化道反应远较全身化疗要轻。当患者出现恶心、呕吐等消化道反应时，鼓励患者少量多餐，进清淡饮食如米粥、面条、蔬菜等，多做深呼吸，按医嘱使用甲氧氯普胺、欧贝、比立等止吐药减轻症状，消化道反应严重者给予静脉营养支持治疗。由于中晚期肝癌患者往往合并肝硬化、门静脉癌栓、门静脉高压性胃炎、胃底－食管下段静脉曲张，恶心、呕吐时导致上消化道出血，因此，严密观察患者病情变化，病区备三腔二囊管。本组8例有轻度消化道反应，经上述护理症状减轻，2例在治疗后期发生上消化道出血，表现为黑便，无呕血，经使用止血药治疗后出血停止。

2.3.6 骨髓抑制 骨髓抑制分为0～Ⅳ级，按医嘱使用升白细胞、红细胞、血小板等药物，重度骨髓抑制时成分输血。保持病室温度、湿度适宜，减少探视者，患者注意保暖，起床、如厕时动作缓慢，外出有人陪伴；血小板减少者避免碰撞，使用软毛刷刷牙，避免出血；鼓励患者进高热量、高维生素、高蛋白饮食。本组4例Ⅱ度骨髓抑制，白细胞计数（2.0～2.7）×109／L，血红蛋白及血小板基本正常，遵医嘱暂停放疗，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，3d后白细胞计数恢复正常，完成治疗；2例Ⅲ度骨髓抑制，白细胞计数（1.2～1.8）×109／L，血红蛋白及血小板稍低于正常值，遵医嘱停放疗，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，抗生素预防感染，病室紫外线照射消毒每晚1次，多食红枣、花生等补血食物，5d后白细胞计数恢复正常，继续完成治疗。

2.4 出院指导 3月内每半月复查肝功能、血常规；注意合理饮食；告知医学随访工作的重要性，配合医院随访室做好随访工作。

3 小 结

TACE结合局部适形放疗已成为不能手术切除的原发性肝癌治疗的一种趋势，且效果较好。护理重点为做好心理护理及经肝动脉栓塞化疗的护理，加强不良反应观察及护理，重视出院指导。

［1］Seong J，Park HC，Han KH，et al.Local radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomas patients who failed with transcatheter arterial chemoembolization［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47（5）：1331－1335.

［2］Herfarth KK，Debus J，Lohr F，et al.stereotactic singel2dose radiationtherapy of liver tumor：results of a phaseⅠ／Ⅱtrial［J］.J Clin Oncol，2001，19（1）：164－170.

［3］Buccheri G，Ferrigno D，Tamburini M，et al.Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer：aprospective，longitudinal study of 536patients from a single institution［J］.Eur J Cancer，1996，32A（7）：1135－1141.

［4］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学 ［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1768.

［5］陈秀芳，孙余省.肝转移癌介入治疗并发症的观察与护理［J］.护理与康复，2004，3（5）：329－330.

［6］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2007：259.

［7］张伟丽，雷徐敏，黄丽美.部分脾栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的护理［J］.护理与康复，2007，6（2）：109－111.

［8］黄华忠，梁世雄，李业飞.肝脏放射耐受剂量的研究进展［J］.广西医学，2009，31（7）：1018－1020.