多层螺旋CT血管成像在肠系膜上动脉栓塞诊断中的临床应用

杨天富

(广东省南雄市人民医院影像科，广东 南雄 512400)

肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)是腹部肠道的重要供血动脉。肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric arterial cmbolism，SMAE)是急性缺血性肠道疾病的常见病因，约占急性肠系膜管的40%－50%［1］，可引起肠坏死。由于该病起病急、进展快、临床缺乏特异性症状和体征，易误诊，病死率达70%－90%［2］。因此，早期诊断、早期治疗对疾病的预后极为重要。本文将11例经外科手术证实急性肠系膜上动脉栓塞患者的多层螺旋CT血管成像(multi－slice CT angiography，MSCTA)资料进行回顾性分析，旨在探讨MSCTA在诊断肠系膜上动脉栓塞中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组11例患者，其中男8例，女3例，年龄30－74 岁，平均(57.4±5.7)岁，发病时间11－103h，平均(17.7±6.7)h。临床以突发腹痛为主要症状，进行性加剧，伴恶心、呕吐，5例伴血便。早期腹部体征不明显，与症状的严重程度不相符。晚期8例出现腹膜炎体征，6例出现麻痹性肠梗阻，2例有血性腹水。既往史:高血压7例，冠心病5例，糖尿病4例，脑卒中2例，风湿性心脏病合并房颤3例，瓣膜置换术后1例，其中同时存在2项或2项以上者6例。

1.2 方法:采用Philips Brilliance 6层螺旋CT机。扫描参数:探测器准直 16×0.75mm，螺距 0.75，机架转动0.5s/转，扫描视野 35－44cm。扫描条件:电压120kV，电流180－200mAs。所有患者均行平扫加增强扫描，扫描范围自肝顶至耻骨联合。造影剂为优维显(300mg/mL)，剂量100mL，用高压注射器经肘正中静脉注射，注射流率 3.0－4.0 mL/s，注射开始延时12s后启动实时对比剂追踪系统，对腹主动脉感兴趣区连续动态扫描，当腹主动脉CT值达到180HU以上时，嘱患者吸气屏气后自动触发扫描。以0.75mm层厚行薄层重建，并将数据传输至工作站进行图像后处理。成像技术包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重组(multiplanar reformation，MPR)和表面遮盖显示(surface shaded display，SSD)等图像后处理。

2 结果

11例患者MSCT平扫均显示肠系膜上动脉密度增高，CT值达45－60HU，增强扫描显示SMA完全性或不完全性充盈缺损。完全栓塞表现为血管的突然中断，远端血管不显影;不完全栓塞表现为管腔内长短不一的充盈缺损，偏心或位于血管中央，远端血管不显影或显示欠佳。MPR、MIP的后处理图像亦可显示充盈缺损，SSD可见血管截断，远端血管不显影。部分病例可见薄纸样肠壁改变、腹腔内游离液体、肠腔淤积扩张等间接征象。

3 讨论

肠系膜上动脉是腹主动脉的重要分支，起自第12胸椎和第2腰椎椎体之间的腹主动脉前壁，起点低于腹腔干动脉22 mm，呈锐角发出，与腹主动脉走行几乎平行。SMA分为起始、上干、下干和下干后4个节段，结肠中动脉开口于邻近下干段的上干段内，此两段内发生栓子的机会较多［3］，故血液中的栓子容易进入此两段内，形成栓塞。急性肠系膜上动脉栓塞的栓子，主要来源于心血管系统［4］，本文11例患者中，有心血管系统病变的既往史占绝大多数。栓塞部位通常在肠系膜上动脉上干段和下干段两个节段内，阻塞段动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、坏死，导致低血容量或中毒性休克，死亡率高。因此，早期确诊肠系膜上动脉栓塞是避免肠坏死、降低死亡率、提高患者生存质量的前提条件，故早期诊断是关键。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是血管检查的“金标准”［5］，但因其有创、操作复杂、价格昂贵，不宜作为常规检查;多普勒超声检查可发现肠系膜上动脉充盈缺损，但受肠胀气等影响;多层螺旋CT(MSCT)融合了多排探测器和快速螺旋扫描技术，加快了扫描速度，并消除了运动和呼吸等造成的伪像，从而为小肠壁和肠系膜血管远端分支显影奠定了基础，对肠系膜上动脉缺血病变诊断的敏感性和特异性可分别达到92%和100%［6］。而MSCTA是对肠系膜血管病变显示后结合多种后处理技术的灵活运用，对肠系膜缺血性疾病的诊断将更为直观和准确。MPR可以根据需要重建出SMA与周围组织器官在矢状位、冠状位或任意斜位图像上的关系。MIP可以很好地显示SMA狭窄、扩张、充盈缺损及区分血管壁的钙化。MIP、MPR等技术的综合应用已成为MSCT对腹部血管病变诊断的主要方式［7］。肠系膜上动脉内的充盈缺损影是本病的最直接、最可靠的诊断依据。平扫栓子表现为血管内高密度影，增强扫描呈无强化充盈缺损，而腹主动脉，肠系膜下动脉正常强化。肠系膜上动脉栓塞以远血管闭塞，变细。本文11例肠系膜上动脉病变在MSCTA中均显示良好。肠管扩张伴有气液平面征象在肠系膜上动脉栓塞患者中较常见，为肠壁坏死和渗出、出血的影像学表现。部分患者可见无气体存在的肠管扩张，病变后期肠壁变薄，呈薄纸样肠壁改变，可有腹水。严重者可见肠壁积气，并有肠系膜静脉、门静脉积气，此为肠系膜血管栓塞特征性表现，肠壁积气表现为肠壁内存有小气泡或条状积气，此阳性征象常在起病12－18h后出现，表明肠管已坏死。肠系膜上动脉栓塞患者也可见肠系膜脂肪密度增高、模糊、血管影增多，呈丝纹样征，此征象对于肠系膜上动脉栓塞诊断具有较高的特异性［8］。

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