双J管在体外冲击波治疗单发肾结石过程中的应用

张 鹏，郑少斌，杜跃军，张辉见，刘成山

(南方医科大学南方医院，广州 510515)

体外冲击波碎石术(ESWL)自1980年后广泛开展，被公认为是一种安全、有效、微创的治疗泌尿系结石的方法，但术后患者自行经尿路排出结石碎片时可能造成上尿路梗阻，引起诸如肾绞痛、肾积水、尿路感染和梗阻性肾功能不全等并发症。有学者提出，碎石术前留置输尿管支架管可减少石街形成和肾绞痛出现，建议临床推广应用［1］。但留置双J管本身会引起膀胱区疼痛、血尿、下尿路刺激症状等不适，且有研究发现ESWL前留置双J管并不能提高碎石成功率［1］。目前，对于长径＜1.5 cm的结石，临床较少在ESWL前留置双J管;对于长径＞2.0 cm 的结石，部分学者推荐留置双 J管［3］;但对于长径1.5～2.0 cm的单发肾结石，并未达成统一指导意见［4］。鉴于以上问题，我们设计了这项临床试验研究，目的是明确双J管对体外冲击波治疗单发肾结石(长径1.5～2.0 cm)效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年12月～2011年6月我院泌尿外科碎石中心收治的单发肾结石患者86例，男57例(66.3%)，女 29 例(33.7%);年龄 19 ～71(41.6 ±11.3)岁。均经超声和腹部平片(KUB)/静脉肾盂造影(IVP)确诊，结石长径为(1.67±0.16)cm、结石短径为(1.05 ±0.30)cm;碎石前常规记录病史、行体格检查及尿常规化验，尿培养阳性者予抗感染治疗。排除标准:肾脏先天性畸形、多发结石、巨大肾积水、输尿管结石、阴性结石、凝血异常。将86例患者随机分为置管组和对照组各43例，其年龄、性别、结石直径等均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 ESWL及双J管应用 两组均采用德国Dornier Lithotripter S型碎石机行ESWL，其中置管组碎石术前予尿道表面麻醉或全麻，通过膀胱镜置入德国进口6F硅胶双J管。ESWL由同一人操作，无需麻醉，X线或B超定位，冲击能量从10%(对应电压12 kV)开始按5%递增，最高到110%(对应电压21 kV)，冲击次数在1500～4000。术后记录两组ESWL技术参数(碎石能量、冲击次数)，随访1～3个月，其中置管组2～12周拔出双J管;术后2～4周复查尿常规、肾功能、KUB或B超，了解碎石后石街形成、肾绞痛、下尿路刺激症状、发热、膀胱区疼痛、呕吐、恶心、血尿(根据轻重程度分为一过性血尿、间断性多次血尿、持续性血尿)等并发症;术后3个月复查KUB或B超评估治疗效果，根据Delvecchio等［4］的意见，将结石完全排出或残余结石长径≤4 mm的无临床治疗意义者视为治疗成功，残余结石长径＞4 mm则为治疗失败。首次治疗失败者进行第二次ESWL治疗，结石仍无明显变化者建议其改行其他治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量数据以表示，组间比较行t检验;组间率的比较采用χ2检验及 Mann-Whitney检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 碎石能量和冲击次数 置管组和对照组碎石能量分别为 75.47% ±13.49%、71.63% ±14.83%，冲击次数分别为(3337.21 ±756.88)、(3295 ±668.67)次，组间比较均无显著差异(P 分别为0.213、0.786)。

2.2 治疗效果 经过1次、2次ESWL治疗成功者分别为59 例(68.6%)、15 例(29.1%)，其中置管组共成功38例(88.4%)、对照组 36 例(83.7%)，两组治疗成功率无显著差异(P=0.534);15例经历2次碎石成功者(17.4%)，置管组 8 例(18.6%)、对照组7例(16.3%)，两组相比无统计学差异(P=0.776)。12例ESWL治疗失败者中，置管组1例拔除双J管、放弃进一步治疗(要求随访观察)，对照组1例改行经皮肾镜治疗，余10例改行其他泌尿外科方法治疗。

2.3 并发症发生情况 置管组双J管自行脱落1例，12 h内予以重新置入;两组均无病例因出现高热而需住院治疗。置管组和对照组分别出现石街4例(9.3%)、7 例(16.3%)，P ＜0.05;保守治疗后分别有2例、3例自行完全排出，余6例住院行输尿管半硬镜碎石取石术。置管组出现肾绞痛3例(7.0%)、发热 2 例(4.7%)、恶心与呕吐 6 例(14.0%)，对照组分别为 9 例(20.9%)、6 例(14.0%)、11 例(25.6%)，组间比较发生率均无显著差异，P＞0.05;置管组出现膀胱区疼痛20例(46.5%)、下尿路刺激症状 20 例(46.5%)及血尿43例［其中一过性血尿17例(39.5%)、间断性血尿16 例(37.2%)、持续性血尿 10 例(23.3%)］，对照组分别为8 例(18.6%)、6例 (14.0%)、43例［其中一过性血尿32例(74.4%)、间断性血尿6例(14.0%)、持续性血尿5 例(11.6%)］，置管组膀胱区疼痛、下尿路刺激症状发生率及血尿严重程度均显著高于对照组，P均＜0.05。

3 讨论

许多临床指南［3～5］均建议采用ESWL治疗长径2.0 cm以下的肾结石，但患者在排石阶段常会发生上尿路梗阻，引起肾积水、肾功能不全甚至败血症，因此有学者建议，对有可能引起梗阻的病例碎石前留置双 J管［4］，但对于长径在 1.5 ～2.0 cm 的肾结石，目前尚无统一的指导意见［3］。本研究显示，置管组与对照组碎石成功率无显著统计学差异。提示碎石术前置管并未引起排石延迟，亦未促进结石排出。此与以往的研究结论一致［6］。

有关ESWL治疗后并发症的发生情况，Al-Awadi等［7］发现，石街发生率与结石大小相关，而与术前置管与否无关。本研究显示，两组石街发生率无显著差异。此与上述报道相符。Musa等发现，对于肾结石长径为1.0～2.0 cm的患者，ESWL前留置双J管可明显增加因发热、血尿及腰痛再次入院治疗的风险。Mohayuddin等［9］回顾性研究发现，置管组比未置管组肾绞痛发生率明显增高。但本研究显示，置管组仅肾绞痛出现例数少于对照组，两组发生率相比无显著差异。此外，本研究中两组发热、恶心与呕吐症状发生率无明显差异，此与Musa等的随机对照前瞻性研究结论一致。自开始应用输尿管支架管30余年以来，临床医师确认了一些由输尿管支架管引起的相关并发症，如下尿路刺激症状、腰痛、膀胱区疼痛、持续血尿等，并命名为“输尿管支架管综合征”。本研究显示，置管组膀胱区疼痛、下尿路刺激症状发生率及血尿严重程度均显著高于对照组。值得注意的是，虽然ESWL后排石过程也可出现血尿，但以一过性血尿为主，本研究将血尿分成三类分别予以记录，非参数检验证实置管组血尿程度明显重于对照组。

综上所述，应用ESWL治疗长径为1.5～2.0 cm的单发肾结石，术前留置双J管并不能提高碎石成功率、不能减少近期并发症发生率，反而可能增加医疗成本和导致输尿管支架管综合征。

［1］Teselius HG，Ackermann D，Alken P，et al.Guidelines on urolithiasis［J］.Eur Urol，2001，40(4):362.

［2］Whitfield HN.The management of ureteric stones.PartⅡ:therapy［J］.BJU Int，1999，84(8):916.

［3］Hollowell CMP，Patel RV，Bales GT.Internet and postal survey of endourologic practice patterns among American urologists［J］.J Urol，2000，163(6):1779-1782.

［4］Delvecchio FC，Preminger GM.Management of residual stones［J］.Urol Clin North Am，2000，27(2):347-354.

［5］Conort P，Doré B，Saussine C.Guidelines for the urological management of renal and ureteric stones in adults［J］.Prog Urol，2004，14(6):1095.

［6］Shen PF，Jiang M，Yang J，et al.Use of ureteral stent in extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary calculi:a systematic review and meta-analysis［J］.J Urol，2011，186(4):1328-1335.

［7］Al-Awadi KA，Abdul Halim H，Kehinde EO，et al.Steinstrasse:a comparison of incidence with and without J stenting and the effect of J stenting on subsequent management［J］.BJU Int，1999，84(6):618.

［8］Musa AA.Use of double-J stents prior to extracorporeal shock wave lithotripsy is not beneficial:results of a prospective randomized study［J］.Int Urol Nephrol，2008，40(1):19-22.

［9］Mohayuddin N，Malik HA，Hussain M，et al.The outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for renal pelvic stone with and without JJ stent-a comparative study［J］.J Pak Med Assoc，2009，59(3):143-146.