对血清 PSA＜10.0 μg/L者行经会阴饱和前列腺穿刺活检诊断前列腺癌的价值

薛 健，梁 磊，姜文弟，刘忠泽，杨春生

(1 北京市仁和医院，北京 102600;2 北京市普仁医院)

前列腺癌是相对低度恶性的肿瘤，如能在疾病早期及时发现并治疗，病情可有效控制甚至治愈。血清前列腺特异性抗原(PSA)是临床中应用最广泛的前列腺癌肿瘤标志物，但其水平升高仅对前列腺组织有特异性［2］，尤其是前列腺癌早期患者血清PSA多 ＜10.0 μg/L，临床诊断率较低。2005年 3月～2012年6月，我们共为131例血清PSA＜10.0 μg/L者施行前列腺穿刺活检术，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在为临床选择最佳穿刺方案并进而提高前列腺癌诊断率提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为131例拟行前列腺穿刺活检者，年龄43～82岁，平均71.6岁。入选标准:①血清 PSA 在4.0 ～10.0 μg/L，且游离 PSA/总PSA≤0.16 或 PSA 密度 ＞0.15 μg/(L·cm3)。②直肠指检扪及前列腺质硬结节或超声、CT、MRI检查发现前列腺异常信号。其中行经直肠穿刺37例(A组)、经会阴12针穿刺46例(B组)、经会阴24针(饱和)穿刺48例(C组)，三组一般资料具有可比性。

1.2 前列腺穿刺方法 ①A组:采用经直肠穿刺法。患者取左侧卧位，肛门周围及肛管内用0.05%络合碘稀释液消毒，在经直肠B超引导下，使用一次性18G自动活检枪(BARD，美国)穿刺，穿刺方案为8+1～2针，即在传统6针基础上，对前列腺外周带的两侧叶外侧中部各加1针、对超声异常信号部位额外加1～2针。②B组:采用经会阴12针穿刺法。患者取截石位，静脉全麻或用1%利多卡因自会阴皮内、皮下至前列腺尖部包膜下局部浸润麻醉，将阴囊托起以充分暴露会阴部，会阴部碘伏消毒，采用上述活检枪穿刺，穿刺方案为12针，即在传统6针基础上对左、右叶外侧底部、中部及尖部各加1针。③C组:采用经会阴饱和穿刺法。静脉全麻，体位、穿刺器械同B组，穿刺方案为24针，即在传统6针基础上，于前列腺左、右叶底部、中部、尖部3个层面上各穿刺1针，外周带的外、中、内侧及移行区各穿刺1针。三组穿刺标本均用甲醛固定后送病理科检查。

1.3 指标观察 记录三组活检阳性率及术后并发症如血尿、感染(体温＞38℃、血白细胞＞10×109/L)、尿潴留、血便发生率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。率的比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活检阳性率 131例患者中经前列腺穿刺后病理确诊前列腺癌26例，其中A组4例(10.8%，其中T1期0例、T2a期1例、T2b期3例、T2c期0例)、B组6例(13.0%，其中 T1期1例、T2a期2例、T2b期2例、T2c期1例)、C 组16例(33.3%，其中T1期1例、T2a期8例、T2b期 5例、T2c期 2例)，C组活检阳性率明显高于A、B组(P=0.015、P=0.020)，A组和B组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 并发症发生率 131例患者穿刺后有31例出现各种并发症，总发生率约23.7%。其中A组17例(45.9%)、B 组 5 例 (10.9%)、C 组 9 例(18.8%)，A组并发症总发生率及肉眼血尿、感染、血便发生率均显著高于B、C组，B组和C组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。三组并发症程度均较轻，经对症治疗后均治愈或自行消失，均未发生血管迷走神经反射或持续重度出血、需要外科手术治疗的严重并发症。

表1 三组并发症发生率比较(%)

3 讨论

前列腺癌早期多无明显临床症状，出现血尿等症状时多已达晚期，且可能已发生远处转移，预后差［1］。血清PSA是目前诊断前列腺癌的常用肿瘤标志物，但无特异性［2］，如直肠指检、导尿等许多因素均可引起PSA水平上升，且前列腺增生症(BPH)与前列腺癌的血清PSA水平范围也有交叉重叠现象(多集中在PSA＜10.0 μg/L的水平)。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准，自Hodge等于1989年首次提出6针穿刺法后已被广泛采用，但传统的6针穿刺法漏诊率过高。为提高前列腺癌的检出率，临床上对传统6针穿刺法进行了各种改良，如我们早期采用改良的经直肠8点穿刺法，具有操作简便、耗时短、患者痛苦小、无需麻醉等优点，是目前前列腺穿刺的主要检查方式［3］，但经统计该法穿刺阳性率仍较低。多项研究认为，经会阴入路穿刺活检阳性率明显高于经直肠入路［4，5］。我们的前期研究显示，经会阴12针前列腺穿刺活检阳性率较经直肠穿刺法略有增加，但差异并无统计学意义。

近年来有学者提出了“饱和穿刺”的概念，严维刚等［6］认为其较传统穿刺法能明显提高活检阳性率，但PSA位于“灰区”即4～10 μg/L者的阳性率仅为8.2%。本研究中C组为我们2008年以后改为经会阴24针穿刺法的病例，其活检阳性率高达32.3%，与国外报道的25% ～49%相近，高于严维刚等报道。其原因除病例选择差异外，亦可能与定位方法不同有关，严维刚等使用模板定位，我们则是以B超分区定位，更有利于确定肿瘤的分期。本研究显示，C组活检阳性率明显高于A、B组。可能原因:①:C组除进一步加强对外周带的穿刺外，还增加了移行区的6针取材:早期前列腺癌肿瘤体积较小，传统穿刺法针距过大、漏诊率较高，饱和穿刺法能获取更大范围的癌组织;小体积前列腺癌灶集中分布于尖部［7］，对尖部穿刺密度不足容易漏掉小体积病灶;虽然多数前列腺癌起源于外周带，但也有18%～24%的肿瘤发生在移行区，其中2% ～10%的肿瘤完全位于移行区，因此对移行区的穿刺很有必要。②A组不予麻醉，患者大多可耐受，但由于仍可感觉轻度疼痛加之心情紧张，可能在操作过程中出现不自主活动，影响穿刺取材;C组全部采用静脉全麻，患者痛苦极小、配合好，取材准确充分。有学者曾对PSA值位于“灰区”者进行研究，发现经会阴穿刺组的阳性率高于经直肠穿刺组，认为主要归因于经会阴穿刺方案中有4针是针对移行区的，建议对PSA位于“灰区”的患者采用经会阴入路并包含移行带的穿刺活检［8］。因此，经直肠或会阴两种穿刺入路在活检阳性率方面并无显著区别［9，10］，穿刺阳性率的升高主要依靠穿刺针数的增加。

本研究显示，A组并发症总发生率及肉眼血尿、感染、血便发生率均显著高于B、C组，B组和C组差异无统计学意义。证实在安全性方面经会阴入路占绝对优势。可能原因:①发生血尿的主要因为穿刺时损伤尿道前列腺部、膜部以及刺入膀胱，经会阴穿刺法的进针方向几乎与该处尿道走行方向平行，损伤尿道的几率较直肠入路显著降低;但经会阴饱和穿刺法中有6针是位于尿道周围的移行区，较12针法血尿发生率又相对升高。本研究中C组在饱和穿刺前常规导尿，既可排空膀胱又能在B超下很好的识别尿道。②经直肠穿刺消毒困难，很难做到无菌操作，即使术前口服抗生素及灌肠进行肠道准备，仍可能会将直肠内的致病菌带入前列腺组织内，从而引发急性前列腺炎和泌尿系感染;经直肠穿刺难以避免损伤直肠黏膜，容易引起血便。本研究中三组患者的并发症程度较轻，经对症治疗后均治愈或自行消失。但有报道经直肠穿刺引起大出血甚至出现休克症状者，需手术治疗并予输血后方缓解［11］。有学者担心穿刺针数增多亦将增加患者的经济负担及痛苦，特别是可能增加术后血尿、发热等并发症的发生几率。本研究表明，经会阴穿刺24针法与12针法的各种并发症发生率差异均无统计学意义。可能原因:增加穿刺位点并不增加主要并发症(即需进一步治疗的并发症)的发生率，在次要并发症(无需特殊治疗)中也仅血精发生率增加［12］;重复穿刺则可增加并发症的发生率，第3、4次活检者并发症明显较前2次增多，第2、3、4次活检时中重度血管迷走神经反射发生率较首次显著增加。因此，对于癌症患者，与其漏诊造成患者重复穿刺甚至丧失治疗机会，不如尽可能提高首次穿刺活检的阳性率，以使患者得到及时治疗及严密随访。

总之，对血清 PSA ＜10.0 μg/L者，经会阴饱和前列腺穿刺活检诊断前列腺癌的阳性率高，且安全性高。

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