血清BNP检测在COPD急性加重期患者左室收缩功能不全诊断中的应用

王纬久

(新泰市第二人民医院，山东新泰 271219)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者中有21% ～30%合并慢性心力衰竭［1］，但由于症状和体征缺乏特异性，且COPD常伴有过度通气和右室增大，使得诊断困难，导致治疗延误、病死率增高。B型脑钠肽(BNP)是由心室肌细胞分泌的、32个氨基酸组成的多肽，其水平升高与许多血管疾病或非血管疾病有关。目前，国内有关BNP水平与COPD关系的研究较少。本研究对57例COPD急性加重期患者进行血清BNP水平、左心功能检测，旨在评价前者在临床诊断COPD急性加重合并左室收缩功能不全中的价值［2］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2011年5月新泰市第二人民医院收治的COPD急性加重期患者57例，男29例，女28例;平均年龄75.5岁。所有患者均符合中华医学会呼吸病分会制定的COPD诊断标准［3］，11例伴一种或多种并存疾病(如糖尿病和高血压);有心衰病史者排除本研究。

1.2 血清BNP水平及左心功能检测 ①血清BNP水平:所有患者入院当日或第二日均采取空腹静脉血5 mL，采用荧光偏振免疫法进行BNP定量测定，所用仪器为美国Biosite公司生产的博适定量免疫荧光BNP测定仪。BNP水平分别作为连续变量和＜100 pg/mL、100～499 pg/mL和≥500 pg/mL三层的分类变量进行分析。②左室功能:入院1周内行超声心动图检查，测定左室射血分数(LVEF)，LVEF＜50%判定为左室功能不全，其中彩超E峰与A峰比值小于1为心脏舒张功能不全，否则为心脏收缩功能不全。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用表示。运用单变量分析比较左室收缩功能不全和心室功能正常患者的BNP水平，其中连续变量使用秩和检验，分类变量使用确切概率法。多变量分析中，建立两个多元回归模型区分与左室收缩功能不全独立相关的患者特点。最后获得BNP水平的受试者操作特征(ROC)曲线，估计ROC曲线下面积和95%置信区间，计算敏感性、特异性和两个BNP水平阈值(100 pg/mL和500 pg/mL)的阳性和阴性预测值。检验水准α=0.05。

2 结果

57例患者平均血清BNP水平为420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP 水平分别为689、340 pg/mL(P ＜0.05)。单变量分析显示，心血管伴发疾病和左室收缩功能不全发生的频次有关;多变量逻辑回归分析显示，BNP 水平≥500 pg/mL(OR=8.5，95%置信区间1.9～38.2，P 值 =0.005)和冠心病史(OR=5.9，95%置信区间1.01 ～34.7，P 值 =0.048)是左室收缩功能不全的两个独立预测因素。所获得BNP水平的ROC曲线可作为左室收缩和舒张功能不全的诊断性试验，曲线下面积为0.75(95%置信区间为0.59～0.90)，诊断价值见表 1。

表1 BNP两个阈值诊断左室功能不全的价值(%)

3 讨论

由于心力衰竭所需治疗的特殊性及其根本诱因对于发病率、病死率和再入院率的直接影响，使得对患者并存疾病的正确识别具有决定性的意义［4］。识别COPD患者尤其是急性发作时存在的心力衰竭仍然是临床面临的一大挑战。症状和体征的高度相似使得胸片无助于诊断，加上COPD患者常伴有过度通气和右室增大，慢性心力衰竭的经典影像学表现常被掩盖［5］。目前，多种心脏标志物［尤其是BNP和脑钠肽前体N末端(NT-proBNP)］已经被广泛应用，并且证实有助于充血性心力衰竭的急救和肺部疾病的鉴别诊断。但是，心脏标志物在鉴别COPD合并心力衰竭方面的作用仍不明确。已有两项研究证实，BNP或NT-proBNP对有哮喘或COPD病史合并呼吸困难患者具有一定诊断价值［6］。

本研究显示，57例患者平均血清BNP水平为420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP水平分别为689、340 pg/mL(P＜0.05)。提示血清BNP水平对于无心衰病史的COPD急性加重期患者是否并存左室功能不全具有鉴别诊断意义。本研究还显示，BNP水平＜100 pg/mL诊断左室收缩功能不全的敏感性为92%、阴性预测值为91%，而＞500 pg/mL时分别为80%、47%;多变量逻辑回归分析中，只有BNP水平≥500 pg/mL和冠心病史是左室收缩功能不全的两个独立和相互适应的预测因子。鉴于此，笔者建议，COPD急性加重期患者血清BNP水平＞100 pg/mL时应该检查超声心动图。由于临床评估对于非COPD患者并不可靠，所以存在未知心衰的COPD患者可能从这种BNP指导的策略中获益较多。但此种对策在发病率、病死率和再入院率方面的临床应用性和有效性仍不确定［7］。值得注意的是，本研究是一种回顾性设计，存在一些局限性。首先是选择性偏差，即患者纳入基于病历上的最终诊断，可能会丢掉一些符合条件的其他患者;其次是潜在的信息偏差，因为心室功能的评估是由对BNP有所了解的心脏病学家完成的;最后，本研究的小样本量限制了估计的精确度。但本研究并不缺乏证明BNP水平与左心功能不全呈正相关的数据，同时还发现了冠心病史与左室收缩功能不全的独立相关性。

综上所述，血清BNP水平检测在鉴别无心衰病史的COPD急性发作期患者并存左室功能不全方面具有一定价值［8］;要评估BNP(或NT-pro-BNP)指导下的COPD急性加重期的治疗是否有助于所并存心衰的鉴别和正确处理，仍需要样本量较大的随机对照试验，这也将利于获得较好的临床相关结果，如发病率、病死率、再入院率和住院天数。

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［2］高军太.浅谈BNP在心力衰竭诊断和治疗中的应用［J］.中国中医药咨讯，2010，2(1):27-28.

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［5］Rutten FH，Cramer MJ，Zuithoff NP，et al.Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur J Heart Fail，2007，9(6-7):651-659.

［6］Render ML，Weinstein AS，Blaustein AS.Left ventricular dysfunction in deteriorating patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Chest，1995，107(1):162-168.

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