以癫痫发作为首发症状的甲亢危象1例报告

张 琰，郭 涛，张丽芳，靳凯辉，杜彦辉

(1 宁夏医科大学，银川 750004;2 宁夏医科大学附属总医院)

患者女，38岁，汉族。因“发作性四肢抽动2 d”于2012年6月3日收收入院。入院2 d前于安静状态下突发头后仰、面色及口唇青紫、双眼球上翻、牙关紧闭、双上肢屈曲、双下肢伸直，伴意识不清、四肢抽动，持续1 min，10 min后意识转清，无口吐白沫、舌咬伤、小便失禁。其后出现初始3次左颈部抽动、继之左腿抽动伴意识丧失的痫样大发作，每次发作间隔半小时左右，间期伴反复左腿抽动。否认既往有抽搐及相关病史，1998年曾于当地医院确诊“甲亢”，但治疗不详。发病前有气短、全身乏力、大汗、易激惹等症状。查体:T 37.4℃、P 84次/min、R 19次/min、BP 100/70 mmHg，嗜睡，癫痫持续状态，双眼球轻度外突，双瞳孔等大等圆、直径约3.5 mm、光敏，心、肺、腹(-)，四肢刺激见活动，双下肢腱反射稍弱，颏胸 4横指，Kering征(±)，Brudzinsk(-)，病理征(-)，余检查不合作。辅助检查:血常规:WBC 6.65 ×109/L，NEUT 84.1%;血生化:K+3.61 mmol/L，Na+138.2 mmol/L，Cl-107.5 mmol/L，Ca2+2.06 mmol/L;腰穿:脑压 200 mmH2O，脑脊液无色透明、无凝块，蛋白 0.23 g/L、糖 3.3 mmol/L、氯 122.4 mmol/L、白细胞 7 个/mm3，阿利新蓝染色、梅毒联检及浓缩杆菌均为(-);血病毒五项及风湿四项检查均为(-);脑 MRI、MRV均(-)，心脏超声示轻度二尖瓣反流、射血分数(EF)为65.61%。初步诊断:①继发性癫痫，癫痫持续状态(复杂—部分性发作);②病毒性脑膜炎待排;③甲亢。诊治经过:第1天患者呈癫痫持续状态，伴意识丧失、双瞳孔散大、光反应迟钝，每次发作持续20 min～1 h。转我科重症监护室，肌注苯巴比妥钠，口服丙戊酸镁、氯硝西泮、拉莫三嗪;第三天甲亢相关指标检测显示均异常，脑电图示痫样波(右侧著)、背景高幅ϑ波改变，排除病毒性脑炎、确诊甲亢，加用甲巯咪唑;第6～8天，体温40℃以上、心率130次/min左右，血气检查提示CO2潴留，行气管插管并呼吸机辅助呼吸，患者呈四肢抽动伴意识丧失为主的癫痫持续状态，持续泵注地西泮注射液并予口服抗癫痫药物仍难控制，复习文献补充诊断甲亢危象，静滴氢化可的松 100 mg、2次/d，口服芦戈氏碘、甲巯咪唑、普萘洛尔;第23天，患者出现以左侧肢体为著的四肢节律性抽搐，偶有左下肢肌颤，光反应敏感，渐停镇静药并予托吡酯、丙戊酸镁抗痫，甲亢相关指标较前稍改善，复查脑电图无痫样波，加用甲强龙80 mg静滴，1次/d，口服骨化三醇;第25～30天，脱离呼吸机，随指令可完成睁闭眼活动，有间断的四肢、躯干局灶性抽动，持续10 min～1 h，偶有意识丧失、双瞳孔散大、光反应迟钝;第31天痰黏、多，行气管切开;第36～51天，肢体无抽动，神志清，不能言语，左上肢级肌力由0升至3+级、余肢体渐至5-级，激素渐改为口服;第53天拔除气管套管，患者神志清、缓慢少语，体温、心率正常，复查MRI仍为(-)，转普通病房;第59天搀扶下可行走，出院。1个月后复诊无抽搐。患者住院期间甲状腺功能指标变化见表1。

讨论:甲亢危象是甲状腺功能亢进症恶化的严重表现［1］。主要发生在甲亢治疗不及时、不充分时，诱因包括精神刺激、感染、术前准备不充分［2］等。甲亢危象多表现为原有症状加剧，伴中热，体质量锐减，恶心、呕吐，体温可达39℃或更高，心率在140～200次/min，常伴心房颤动或心房扑动、大汗淋漓、腹痛、腹泻、谵妄、昏迷，病死率 10% ～75%［4］，死因多为高热虚脱、心衰、肺水肿、严重电解质紊乱等［3］。

表1 患者住院期间甲状腺功能指标变化

本患者经静脉、口服抗痫药仍不能纠正癫痫持续状态，经针对性救治甲亢危象后甲状腺功能各项指标恢复、癫痫发作控制，复查脑MRI未见病灶、脑电图无痫样波，提示此种继发性癫痫与甲状腺激素水平密切相关。甲亢危象合并癫痫的发作原因尚未阐明，普遍认为甲状腺激素可显著影响三磷酸腺苷和肌酸代谢，通过刺激细胞膜钠—钾泵，使ATP水解增多、线粒体氧化磷酸化，使耗氧、产热均增加，脑细胞亦出现代谢加速，神经系统兴奋性增高，皮质神经元对痫性发作阈值减低，脑局部某些神经元突然、过度、重复放电，致癫痫发作［3］;也可能仅起扳机点作用，激发颅内痫性病灶，继发癫痫［1］。

综上所述，对药物抗痫无效、既往有甲亢病史的患者，应注意排除甲亢继发癫痫，尽早修正诊治，以免延误救治最佳时机［5］。

［1］齐晓涟，王琳.1例甲亢脑病患者的案例分析［J］.中国新药杂志，2008，17(18):1626-1628.

［2］Kearney T，Dang C.Diabetic and endocrine emergencies［J］.Postgrad Med，2007，83(976):79-86.

［3］Karger S，Fuhrer D.Thyroid storm-thyrotoxic crisis:an update［J］.Dtsch Med Wochenschr，2008，133(10):479-484.

［4］黄卫东，姚美芬.甲亢危象的诊治［J］.中华危重症医学杂志，2010，3(1):1-5.

［5］任雪莲，王庆文.甲亢危象延迟诊断1例［J］.临床合理用药，2012，5(2):92.