经皮冷冻治疗肾上腺转移瘤后血压急剧上升1例报告

周 亮，黄丽雯，曾健滢，李家亮，张长明，牛立志

(中国科学院广州生物院附属复大医院，广州复大肿瘤医院，广州 510665)

患者男，70岁，因结肠腺癌术后出现腰骶部酸痛于2012年4月21日入院。PET/CT检查示左侧肾上腺区有一团块状放射性摄取增高影，大小约4.1 cm ×3.0 cm，SUV 最大值为 7.1、平均值为 6.2。诊断为结肠癌术后腹腔多发转移、左侧肾上腺转移。“高血压”病史4 a，口服“氨氯地平”控制血压。基线血压为150/88 mmHg。实验室检查及肾上腺内分泌检查均未见异常，术前考虑患者为高龄且拒绝化疗，决定给予CT引导下左侧肾上腺转移灶氩氦刀经皮冷冻术。因内分泌检查正常且血压稳定，故术前未给予α-受体阻滞剂预防用药。冷冻程序为:通过氩氦刀冷冻系统输送高压氩气冷冻10 min，主动复温3 min，冷冻—复温共两个循环。术中监护生命体征并且采血检测血浆儿茶酚胺和血清皮质醇水平。在第2个循环冷冻结束后第5 min，患者血压突然急剧上升，最高达208/88 mmHg，脉博为100次/min。由麻醉医师给予酚妥拉明分次注射共2 mg及艾司洛尔1 mg，术后第14 min时血压趋向平稳(150/80 mmHg)，脉博 70次/min;冷冻结束时CT示病灶呈类卵圆形低密度(冰球)，大小约5.2 cm×4.8 cm。实验室结果显示，在血压升至最高值时肾上腺素水平为 512.05 pg/mL，10 min后恢复至99.18 pg/mL(正常参考值＜100 pg/mL);去甲肾上腺素水平变化与肾上腺素相似呈一过性升高，但未超正常参考值范围;多巴胺及皮质醇水平未见异常变化。患者术后返回ICU监护，未发现术后并发症，经皮冷冻消融术前后患者血流动力学改变见图1。术后6 h复查肾上腺内分泌指标正常，生命体征稳定。患者于冷冻术后第7日出院。随访3个月，血压无异常，一般情况良好。

图1 经皮冷冻消融术前后患者血流动力学改变

讨论:肾上腺肿瘤传统治疗方法主要包括开放式外科切除术及腔镜下切除术［1］。随着肿瘤微创治疗技术的进步，肾上腺肿瘤射频消融、微波消融及化学消融病例亦多见报道［2］。而氩氦刀经皮冷冻术具有B超或CT下可直视冷冻区(冰球)形成、术后镇痛效果明显、适用于手术适应性差和非可手术切除的晚期多发性转移瘤患者等优点，已开始运用于治疗肾上腺肿瘤［3］。由于肾上腺属于内分泌器官，当冷冻探针插入肾上腺肿瘤反复冷冻—复温时，肿瘤周边肾上腺正常组织亦同时受瞬时超低温消融及复温作用的损伤，造成内分泌细胞的破裂并使大量激素释放入血，引起血流动力学急剧变化，造成极大的风险。有国外学者认为对需接受冷冻术的肾上腺肿瘤患者，术前处理需与接受嗜铬细胞瘤切除术患者相同，如术前10～14 d每天口服酚苄明10～60 mg联合后续滴定β-受体阻滞剂，以预防术中高血压危象的发生［3］。本例患者的血压及心率变化与血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平变化具有显著相关性。因此本次高血压危象的发生可能与肾上腺髓质部受冷冻损伤后肾上腺素和去甲肾上腺素被释放入血有关。因此，对肾上腺内分泌检查正常而术前没有预防性用药或因术前受体阻滞剂用药时间过长、依从性较差的肾上腺转移瘤患者，应充分进行术前准备和加强术中生命体征监测和观察，以防高血压危象发生。一旦发生疑似高血压急症应及时给予α、β-受体阻滞剂对症处理，以确保患者安全［3］。

［1］林哲，张海滨，刘建华，等.经腹腔和经后腹膜腔途径腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的对比研究［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2012，6(3):182-185.

［2］Venkatesan AM，Locklin J，Dupuy DE，et al.Percutaneous ablation of adrenal tumors［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2010，13(2):89-99.

［3］Welch BT，Atwell TD，Nichols DA，et al.Percutaneous imageguided adrenal cryoablation:procedural considerations and technical success［J］.Radiology，2011，258(1):301-307.