NSCLC患者的肺康复治疗效果观察

黄 鑫，王金江，杜云有

(天津市静海县医院，天津静海 301600)

目前，肺癌仍是我国高发的肿瘤之一，近年来其治疗方案除手术治疗外，化疗、放疗、生物及免疫治疗均取得很大进展［1］。肺康复(PR)治疗是对有呼吸系统疾病患者采取的一项有循证医学证据、多学科、全面干预的非药物治疗方法［2］，其可减轻呼吸困难症状、提高运动耐力及生活质量，对于肿瘤患者的综合治疗尤其是术后恢复有重要临床价值。目前国外多数小样本研究支持对肺癌患者进行PR治疗，但亦有研究认为对正进行化疗的患者实施PR治疗不能有效提高心肺功能及生活质量［3］。国内开展PR治疗的医院较少，亦鲜见PR在肺癌治疗中作用的相关研究。2008年5月～2008年11月，我们应用个体化的PR方案对47例非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行了治疗，获得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院胸外科住院治疗的NSCLC患者67例，男40例，女27例;年龄(61.6±10.9)岁;BMI为(25.6 ±4.9)kg/m2。诊断均经病理检查证实，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期21例、Ⅲ～Ⅳ期26例，并COPD者18例;29例行手术治疗(其中肺上叶切除术18例，肺下叶切除术6例，全肺切除术5例)，20例行放疗(60 Gy分30个疗程)。入选标准:肺癌切除术或放化疗结束1个月以上;无吸烟史或戒烟2个月以上;经踏车试验排除严重的缺血性心脏病。排除标准:因合并不稳定性冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重高血压、骨关节病而活动受限的患者。本研究患者均签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。将67例患者随机分为观察组47例和对照组20例，其一般资料具有可比性。

1.2 PR治疗 两组均行常规康复治疗。在此基础上，观察组由专门医师对患者进行个体化的PR治疗，时间4周。具体步骤:①呼吸肌力量训练(如主动胸廓扩张运动)及咳痰、排痰、拍背等，初始每天1次，患者适应后调节为3～4次/d;踏车训练，20～25 min/次，3～5次/周，起始运动量控制在20 W，运动过程中无明显呼吸困难者可每周增加5 W;四肢骨骼肌锻炼2次/周、体操锻炼1次/周，每天按常速至少行走1 h。②并COPD患者运动过程中使用支气管扩张剂(雾化)，予10～15 cmH2O的呼气末正压通气，并服用皮质类固醇激素及支气管扩张剂;手术后患者使用可变长度的呼吸导管辅助呼吸，每周调整1次，使呼吸频率稳定在20～24次/min。

1.3 观察指标和效果评价 均于PR治疗前后分别进行。①肺功能 (PFTs)指标:于吸入400 μg舒喘灵后测量用力肺活量(FVC)、1秒钟用力呼气容量(FEV1)、用力呼气25% ～50%肺活量时气道流速(FEF25～50)、残气量(RV)和肺总容量(TLC)。②血气分析指标:PaO2、PaCO2。③运动耐受性:采用6分钟步行试验(6MWT)测定患者行走的最长距离(6MWTD)，采用5分法呼吸困难分级标准评定呼吸困难指数(MMRC)，评定BODE指数(B为BMI，O为气流阻塞，D为呼吸困难，E为运动能力)。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计软件。计量数据以表示，用科—斯二氏检验检查变量是否符合正态分布，对于正态分布的变量，在PR治疗前后及有无COPD/手术的两组间比较采用t检验;对于非正态分布的变量，PR治疗前后的比较采用威氏符号等级检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PFTs变化 观察组PR治疗后PFTs基本正常，其中 FEV1、FEV、FVC、FVC%均显著高于治疗前及对照组治疗后，RV%显著低于治疗前及对照组治疗后，P均＜0.05;对照组治疗前后各项指标比较均无显著差异(P均＞0.05)，详见表1。

2.2 两组治疗前后血气分析指标变化 观察组PR治疗后PaO2显著高于治疗前及对照组治疗后(P均＜0.05)，两组治疗前后PaCO2均无显著差异(P＞0.05)，详见表2。

表1 两组治疗前后PFTs指标比较()

表1 两组治疗前后PFTs指标比较()

组别 FEV1(L) FEV(%) FVC(L) FVC(%) FEF25～50(%) TLC(%) RV(%)RV/TLC观察组治疗前 2.02 ±0.75 69.17 ±20.7 2.71 ±0.87 73.05 ±19.08 49.64 ±24.44 86.00 ±17.35 121.86 ±29.94 50.00 ±11.77治疗后 2.12 ±0.76 74.71 ±24.3 2.81 ±0.85 78.23 ±21.38 54.73 ±26.78 87.81 ±15.71 113.85 ±31.09 48.22 ± 8.83对照组治疗前 2.11 ±0.62 64.55 ±17.31 2.26 ±0.55 73.39 ±12.62 48.34 ±22.61 84.91 ±15.71 118.53 ±26.39 48.36 ±10.42治疗后 2.11 ±0.42 68.41 ±16.1 2.34 ±0.62 74.65 ±17.82 50.01 ±17.44 87.29 ±14.72 121.86 ±29.94 48.22± 8.83

表2 两组治疗前后血气分析指标比较(mmHg，)

表2 两组治疗前后血气分析指标比较(mmHg，)

组别 PaO2 PaCO2观察组治疗前 74.23 ±8.87 7.64 ±3.53治疗后 76.97 ±9.47 37.09 ±3.19对照组治疗前 73.19 ±6.92 36.27 ±7.72治疗后70.31 ±4.64 38.64 ±2.53

2.3 两组治疗前后运动耐受性变化 观察组PR治疗后6MWTD显著大于治疗前及对照组治疗后，MMRC及RODE指数显著小于治疗前及对照组治疗后(P均＜0.05);对照组治疗前后上述指标均无显著差异(P均＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后运动耐受性比较()

表3 两组治疗前后运动耐受性比较()

组别 6MWTD(m) MMRC RODE指数观察组治疗前 360.3 ±80.7 2.26 ±0.57 2.64 ±1.54治疗后 401.5 ±94.3 2.02 ±0.75 1.58 ±1.53对照组治疗前 355.2 ±69.4 2.18 ±0.43 2.61 ±0.93治疗后339.3 ±58.7 2.32 ±0.41 2.59 ±1.42

2.4 观察组有/无COPD和有/无肺手术史的患者治疗前后相关指标变化幅度 观察组有/无COPD和有/无肺手术史的患者治疗前后相关指标变化幅度均无显著差异，详见表4。

表4 观察组有/无COPD的患者治疗前后相关指标变化幅度

3 讨论

肺癌患者能否进行手术、术后恢复情况及生存期不仅取决于肿瘤部位和分期，还取决于患者的身体状况及心、肺功能。研究显示，肺癌患者中有一半以上合并有COPD［4］，由此引起的心肺功能损害、呼吸困难等症状加重不仅使手术风险增加，甚至使部分患者失去手术机会;肺切除术本身会降低患者的肺功能和活动能力，放化疗也是对患者全身状态的一种严重打击，均将明显降低患者的生活质量，甚至缩短生存期。因此在肺癌的治疗过程中有必要采取针对性措施改善患者心肺功能和提高生活质量。NSCLC患者多数合并有基础肺部疾病，且年龄大、呼吸功能较差，由此引起的潜在呼吸衰竭使许多患者丧失了放化疗和手术的机会［5］。

如果能在术前或者术后提高患者的呼吸功能，就能使患者的手术耐受性、术后恢复时间及生活质量明显改善，甚至使部分患者重新获得手术机会。Wilson在1997年即提出，术前和术后进行短期、一定强度的PR治疗可能减少肺癌手术并发症和改善预后。有关对NSCLC患者常规治疗后进行PR治疗的临床研究国内鲜见报道。本研究显示，PR治疗可显著提高肺癌患者的运动耐受性和肺功能，且对合并有COPD及有肺手术史的患者同样适用。

3.1 术后PR治疗效果 一般来说，应激、麻醉和肺切除(肺有效容积下降)可使部分患者术后出现明显呼吸困难、运动能力受限，甚至长期无法脱机，最终导致严重术后生理机能紊乱，药物治疗效果不明显［6］。Cesario 等［7］发现，25 例行肺切除术的NSCLC患者PR治疗后6MWT由298 m延长到393 m;Spruit等［8］发现，肺癌患者在经过一定时间 PR治疗后6MWT延长145 m，但肺功能变化不明显。本研究发现，29例肺癌术后患者PR治疗后肺功能显著改善、运动耐受性显著增强。证实肺癌术后进行PR治疗可改善患者的肺功能，提高运动耐受性，可作为肺癌患者综合治疗的一部分。

3.2 非手术患者的PR治疗效果 对于部分晚期肺癌患者，由于肿瘤转移或者身体状况不佳而无法行肿瘤切除，化疗、放疗甚至靶向、生物治疗成为主要的手段［9］。此类患者往往全身状态及肺功能较差，放化疗过程中的严重毒副作用可影响其生活质量、加重呼吸困难，甚至使治疗终断。Glattki等［10］对18例晚期非手术肺癌患者进行了研究，结果发现PR治疗后其肺功能、动脉血气指标、6MWT和呼吸困难程度均明显改善。本研究发现，PR治疗后非手术患者的肺功能及运动耐受性均显著改善。证实PR治疗对非手术肺癌患者也有一定临床效果。

3.3 肺癌患者术前PR治疗的效果 现已证实，在胸科术前进行PR训练能够提高患者的手术适应能力，减少术后并发症。但由于PR治疗时间较长，有学者认为术前进行可能延误手术时机，Bozcuk等［11］研究显示，手术时间推迟2周一般不会对患者的生存率产生明显影响，而在术前对病死率较高的肺癌患者进行PR治疗可提高术后存活率。Cesario等［12］对8例因肺功能和身体状态暂无法手术切除的肺癌患者进行了研究，结果发现其接受4周的有氧运动、呼吸训练和健康教育后，6MWD增加47.4%、PaO2增加 7.2 mmHg、肺功能明显改善，最终达到手术要求，且术后患者未死亡。本研究未选择术前进行PR治疗的患者。笔者建议，可在不推迟手术时间的情况下，利用术前检查和术前准备的时间，进行短期PR治疗(1～2周);特别对于术前肺功能差的患者，为了降低手术风险，可考虑适当PR治疗。

综上所述，NSCLC患者在术后或者化放疗后进行PR治疗能够改善肺功能和运动耐受性，且效果与患者是否合并COPD及是否行手术治疗无关。

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