血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒观察及护理

何 俊

（湖北省咸宁市中心医院血透室，湖北 咸宁 437100）

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒观察及护理

何 俊

（湖北省咸宁市中心医院血透室，湖北 咸宁 437100）

目的：观察血液透析联合血液灌流治疗对尿毒症患者皮肤瘙痒症状的影响。方法：48例每周行3次治疗，其中2次为血液透析（HD），1次为血液透析联合血液灌流（HD+HP），观察疗程结束前后瘙痒改善程度。结果：血液灌流与血液透析联合治疗后瘙痒评分均明显下降（P＜0.05）。结论：血液灌流与血液透析联合治疗可明显改善皮肤瘙痒症状。

尿毒症；皮肤瘙痒，血液灌流；血液透析。

皮肤瘙痒（uremic pruritus， UP）是影响终末期肾脏病维持性血液透析患者生活质量的重要原因之一。据报道，有超过50%的血液透析患者遭受UP的困扰［1］。我们采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒48例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

共48例，女16例、男32例，年龄23～35岁、平均26.7岁，透析时间6～72个月，原发病为慢性肾小球肾炎12例、糖尿病肾病15例、高血压肾病13例，先天性多囊肾5例，其它原因致慢性肾功能衰竭3例，每周透析2～3次、每次4h。

2 治疗方法

采用德国费森尤斯4008S血液透析机、金宝透析机，6LR、14L的透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130型一次性的树脂灌流器，碳酸盐透析液。先用5%的葡萄糖注射液500mL冲洗灌流器，然后用2000mL的肝素生理盐水（含20mg肝素的生理盐水1500mL、100mg肝素的生理盐水500mL）冲洗，血泵流速低于100mL/min，以保证灌流器充分肝素化。冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，充分排除气泡，整个预冲时间在30min以上，然后冲洗管路和透析器，穿刺动静脉内瘘，直接动静脉穿刺或中心静脉穿刺置管，建立血液通路，将灌流器串联在透析器之前，血流量为180～200mL/min，透析液流量为500mL/min，采用体内全身肝素化法，首剂肝素应用0.5～0.8mL/kg，追加肝素为8～10mg/h。HD+HP治疗2h后取下灌流器继续透析2h。

3 皮肤瘙痒程度分级

第1次治疗前及疗程结束时，采用Dirk R Kuypers的评分方法进行瘙痒程度评分［2］，按瘙痒的程度、分布、频率和睡眠干扰情况打分。①抓挠后瘙痒缓解程度评分：不需抓挠为1分，需抓挠但无抓伤为2分，挠抓后瘙痒持续无缓解为3分，挠抓后瘙痒仍持续伴皮肤抓伤为4分，出现烦躁不安5分。②瘙痒分布范围评分：单个部位1分，多个部位2分，全身瘙痒3分。③发作频率评分：瘙痒每4次短时间发作（每次至少10min）或1次长时间发作（每次多于10min）为1分，无法忍受为5分。④睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒而苏醒1次为2分，最高14分。

4 护理方法

由于尿毒症皮肤瘙痒出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰、睡眠欠佳等心理问题。开始治疗时患者对血液透析串联血液灌流治疗存在恐惧的心理，因此要做好心理指导，耐心劝解、开导，并介绍有关知识，提高其对治疗的认识，消除恐惧的心理，积极配合治疗。

密切观察生命体征的变化、神志的变化、瞳孔的反应等。血液透析治疗体外循环的血容量较多易发生不同程度的血压下降，故治疗开始前应测血压，若血压较低应选静脉补充生理盐水100～300mL或50%GS40mL。引血时血流量从50mL/min开始，观察血压和心率的变化，3～5min内提高血流量为150mL/min后，如患者情况稳定可达200mL/ min。如中途出现血压下降，可减慢血液流速，去枕平卧，抬高下肢，补充血容量如补液及输血、白蛋白、血浆等，必要时应用升压药。

在进行灌流前要认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等，并妥善固定，防止管路脱落、移位，确保治疗顺利进行。严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，预防感染。如患者对环氧已烷过敏，应换用紫外线消毒的透析器。

加强巡视，防止凝血、出血。随时观察血液灌流联合血液透析治疗中循环管道的血液颜色的变化，动静脉壶壁，滤网有无血块，应警惕滤器凝血。保持血压稳定，血流量充足，灌流器预冲要充分，严密观察机器运转的情况，避免停滞引起凝血，每30～60min记录1次生命体征及各项监测参数。密切观察出血倾向，防止由于肝素的使用、凝血功能不良等引起的出血倾向。

指导患者改变抓痒的方法，应剪短指甲，避免搔 抓，注意保持皮肤的清洁卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤换衣，不用刺激性强的肥皂、沐浴露。皮肤干燥可用含羊毛脂或樟脑润滑剂搽涂，也可用皮肤润滑剂和乳酪肥皂，可有效防止因抓伤皮肤而导致感染。

高钙血症，特别是伴有高磷血症时易引起皮肤钙化并刺激局部肥大细胞造成组胺释放、引起瘙痒，故应限制钙、磷的摄入，并及时补充维生素D，避免易致敏和刺激性食物忌食辛辣、酒等。维持性透析患者的营养物质丢失较多，应加强营养，向患者及家属反复讲解遵医嘱合理饮食的重要性，帮助患者改变饮食结构，鼓励患者进高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐、低钾、低钙饮食，保证营养供给，另外适当活动，参与娱乐、社交及工作相关的活动，分散注意力，实现自我，减轻瘙痒及病痛带来的痛苦。

5 结 果

48例重度皮肤瘙痒30例，中度皮肤瘙痒18例。血液灌流2～6次后，重度皮肤瘙痒患者有26例皮肤瘙痒症状基本消失，4例症状明显改善，中度皮肤瘙痒患者症状基本消失。治疗中未发生寒战、发热、皮疹、低血压等不良反应。

6 讨 论

尿毒症皮肤瘙痒是急慢性肾功能衰竭，血透患者规律性透析常见的并发症之一，随透析时间及生存期的延长，皮肤瘙痒的症状逐渐加重。皮肤瘙痒发生的原因及机理目前尚不明确，可能与下列因素有关：①皮肤干燥：尿毒症患者皮肤角质层发生病变，皮肤表层功能异常，从而引起皮肤瘙痒；②周围神经病变：主要表现为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘变；③钙磷代谢紊乱：尿毒症患者皮肤中的二价离子浓度升高，影响皮肤粒状细胞释放组织胺及5-羟色胺等致痒物质有关；④血浆组织水平升高：组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄，血浆组胺水平异常可能是尿毒症患者皮肤瘙痒的原因；⑤与高尿酸血症、肝素、使用软化血液透析管路的增塑型和消毒透析器及血路的环氧已烷有关；⑥甲状腺功能亢进β2-MG增高有关。⑦肝素以及软化血透管路的增塑性和消毒透析器及血路管的环氧乙烷等刺激有关［3-5］。

传统的血液透析只能清除小分子的尿毒性毒素，无法完全清除各种分子物质，尤其对大分子和与蛋白结合的尿毒素没有清除效果。而血液灌流是利用吸附的作用原理，对大、中分子的尿毒素有相对的特异性，可以有效清除这些中大分子毒素，两种治疗方式联合应用。可以取长补短，清除体内的代谢产物、致病因子、调节水、电解质及酸碱平衡，从而有效缓解尿毒症的一些并发症［6-7］。

观察血液灌流联合血液透析治疗，对重度皮肤瘙痒患者要增加血液灌流的次数，连续治疗6次可使大多数皮肤瘙痒的症状缓解。中度皮肤瘙痒一般连续3次症状基本缓解。

［1］Akhyani M，Gunji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysis patients.BMC Dermatol，2005，5：7.

［2］Duo LJ.Electrical needle therapy of uremic pruritus［J］.Nephron，1987，47：179-183.

［3］段晓峰，王开颜，刘惠兰.尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展［J］.中国血液净化，2003，2（12）：669-672.

［4］钟爱民，陈红.尿毒症患者皮肤瘙痒的临床分析［J］.中国血液净化，2004，3（11）：624-625.

［5］张正秀，刘高伦，何洪斌.尿毒症瘙痒临床与治疗初探［J］.中国血液净化，2004，3（12）：677-678.

［6］龙玉.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症并发皮肤瘙痒的临床效果观察［J］.中外医疗，2010，29（31）：97.

［7］吴瑾，范亚莉，慕米荔.血液透析联合血液灌流治疗维持性血透患者皮肤瘙痒的观察与护理［J］.现代医药卫生，2010，26（18）：2773-2774.

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1004-2814(2013)01-065-02

2012-08-24