女性压力性尿失禁的超声检查进展

天津第一中心医院超声科（天津300192） 蒋吉鹏 综述 唐 缨审校

尿失禁是女性常见病，国际尿失禁咨询委员会对世界范围内已有的流行病学资料进行的荟萃分析发现，大部分尿失禁患者都集中在老年妇女，中位年龄为50～60岁，患病率为10%～40%，其中半数以上为压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）。我国的患病率与此基本相当［1］。另外，妊娠期约有30%～60%的女性会出现尿失禁症状，其中大多数的症状能在产后几个月后消失，但仍有少数会持续存在［2］；大约30%的妇女在分娩5年后又会出现压力性尿失禁［3］。虽然SUI发病率如此之高，但目前普遍认为，现有的流行病学调查数据仍明显低于实际的发病情况。

1 SUI定义、分度

1.1 定义 按照国际控尿学会（International continent society，ICS）的标准［4］，SUI指患者腹压突然增加（咳嗽、大笑、喷嚏、提举重物）时，尿液不自主地由尿道口流出。

1.2 分度 根据临床症状的严重程度，可将SUI分为4度：I度为仅在站立位且腹压骤然上升（如剧烈咳嗽、屏气用力）时偶尔发生漏尿；II度为每次腹压骤然上升时均发生漏尿；III度为日常生活中轻度用力即发生漏尿；IV度为卧位时亦发生漏尿。

2 SUI发病机制

2.1 压力传导理论 1961年Enhorning［5］提出压力传导理论，认为正常控尿的女型尿道始终位于正常腹腔压力带内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动，当膀胱颈和近端尿道低于盆底时，若腹压增加，压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此发生尿失禁。压力传导理论是尿失禁发病机制的最初理论。

2.2 “吊床”假说 1994年De Lancey提出“吊床”假说［6］，将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，使尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合，从而发生尿失禁。

3 SUI的检查方法 以往SUI诊断主要依据妇科检查，不能全面地发现和准确诊断SUI［7］。SUI的辅助检查方法包括尿动力学检查、膀胱造影、肛门直肠排粪造影、磁共振成像（MRI）及超声等。尿动力学检查、膀胱造影和肛门直肠排便造影检查均为侵入性检查，检查不全面，不能同时了解盆腔多部位脏器功能，且膀胱造影和肛门直肠排粪造影均具有放射性。影像技术的迅速发展，对SUI的研究提供了更深层次的认识和理解，MRI和超声已成为目前SUI最常用的影像学检查方法。MRI对软组织分辨率高，但多数MRI设备检查空间较为封闭，部分患者因恐惧不能配合完成检查，安装心脏起搏器者及体内有金属物品者亦不能进行检查，且MRI检查所需时间较长，价格昂贵，这些都限制了MRI的临床应用。超声对人体软组织具有良好的分辨力，可清晰显示尿道、膀胱及其周围结构，并从形态及功能的角度为SUI的临床诊断及治疗效果的进行评价，且具有经济、简便、无辐射、费用低、重复性好及易于被患者接受等特点，已成为SUI的重要辅助诊断工具，越来越受到国内外学者的关注［8，9］。

阴部尿道外口与阴道口之间，可以在同一切面显示尿道、膀胱、耻骨联合、子宫、阴道等盆

4 超声检查在SUI诊断中的应用

4.1 检查方法 可采用经腹、经阴道、经直肠或经会阴超声。经会阴超声将探头置于会腔脏器，现已成为观察女性盆底结构的重要检测方法。检查时受检者适度充盈膀胱，以利于显示膀胱颈及近端尿道，取截石位，探头外覆避孕套置于会阴部，矢状切面显示膀胱、膀胱颈、尿道及耻骨联合。分别于静息状态、Vasalva动作状态、缩肛动作状态时采集图像，进行分析测量。

4.2 测量方法

4.2.1 坐标法：以耻骨联合下缘作为原点，沿耻骨联合线45度分别建立x和y轴组成直角坐标系，于安静状态和Valsalva动作时测量膀胱颈与耻骨下缘的距离以及膀胱颈所对应的坐标值，计算两种状态下的膀胱角度、膀胱颈旋转角度及深吸气时膀胱颈移动的距离等，y的正、负值分别指示盆腔外、内［10，11］。

4.2.2 直接测量法：Yalcin等［11］认为，运用坐标法能更好地反映膀胱颈的移动方向和距离，有助于准确诊断SUI。

4.3 测量指标

4.3.1 二维超声：以测量脏器的形态学参数为主，主要反映静止期及张力期尿道和膀胱颈在盆腔内的位置及活动度。

4.3.1.1 膀胱角度及膀胱颈旋转角度：以耻骨作为参照点，耻骨下缘至膀胱颈连线与耻骨联合中线的夹角，即为膀胱角度（正常＜95度）。分别于安静状态下和Valsalva动作时测量膀胱角度，两者的差值为膀胱颈旋转角度（正常＜20度）。Mouristen等［12］提出按以下标准诊断SUI：①安静状态下膀胱角度≥95度；②膀胱颈旋转角度≥20度；③膀胱颈至耻骨联合下缘距离≥2.3cm。符合上述三项中的两项即可诊断SUI。他们对28例尿失禁患者和39例尿失禁术后患者进行了研究，其敏感度为84%，特异度为82%。

4.3.1.2 膀胱颈移动度：受检者作Valsalva动作时，膀胱颈位置与安静状态下的距离即为膀胱颈移动度。Zougkas［13］等通过超声尿动力学检查从解剖和功能方面证实SUI患者存在膀胱尿道压传递障碍，膀胱颈移动度和压力传导比之间存在负相关。Chen等［14］以修正后的膀胱颈移动度≥10mm诊断膀胱颈高活动度的敏感度为77.8%，特异度为66.7%，阳性预测值为87.5%。King等［15］用超声测定116例初产妇膀胱颈移动度及旋转角度，回归分析显示：分娩使膀胱颈的移动度增加，且膀胱颈移动度增加和旋转角度两参数结合，发生尿失禁的相对危险系数是8.7，对尿失禁的阳性预测值是48.3%，产前有膀胱颈移动度增加者产后发生尿失禁明显增加。张晓薇等［16］应用会阴超声对21例选择性剖宫产和22例阴道顺产者进行对比研究显示，膀胱颈移动度及膀胱角度选择性剖宫产组明显小于顺产组，表明阴道分娩对盆底肌肉及筋膜组织造成机械性损伤，盆腔器官支撑薄弱，分娩后膀胱颈位置及活动度改变，是产后发生SUI的解剖学基础，可能是产后发生SUI的高危因素。Dietz等［17］认为，阴道分娩可损伤阴道前壁，使膀胱颈移动度增加，尿失禁发生风险增加。

4.3.1.3 膀胱颈下移距离：分别于安静状态下和Valsalva动作时测量膀胱颈在y轴的坐标值，两者的差值即为膀胱颈下移距离。有研究表明，84.2%的SUI患者膀胱颈下移距离≥10mm，膀胱颈下移距离与SUI严重程度成正相关。Sendag等［18］对30例SUI患者及17例对照者研究表明，以膀胱颈下移距离＞15mm诊断膀胱颈活动度增大，其敏感度为98%，特异度为85%。

4.3.1.4 膀胱颈漏斗化：在贮尿期，正常女性的膀胱颈呈关闭状态，而SUI患者的膀胱颈可开放呈漏斗状，称膀胱颈漏斗化。该征象反映静止期尿道内口已松弛，与尿道内括约肌功能障碍及盆底支持结构缺陷有关。Hajebrahimi等［19］应用会阴超声观察40例SUI患者的膀胱颈漏斗化及尿道活动度，发现SUI组膀胱颈漏斗化及尿道活动度比对照组明显增高，与尿道高活动性相比，膀胱颈漏斗化诊断SUI的特异度更高。Granados等［20］认为，如果膀胱颈和尿道形成的漏斗长度＞13mm，即可诊断SUI。

4.3.1.5 膀胱尿道后角：近端尿道与膀胱后缘在矢状面形成的角度即为膀胱尿道后角。Huang等［21］测量静息及Valsalva状态下的膀胱尿道后角及膀胱颈至耻骨联合下缘的距离。认为膀胱尿道后角及膀胱颈移动度反映了膀胱及尿道周围支持结构的功能状态，尿道内径的增宽可能与尿道固有括约肌的缺陷有关，而膀胱颈漏斗化反映静止期尿道内口已松弛。Sendag等［18］研究表明，SUI患者的膀胱尿道后角在静止期或压力期均大于正常妇女，膀胱尿道后角＞120度时的敏感度为53%，特异度为100%，同时指出SUI的发生可能与尿道周围支持缺陷有关。Hajebrahimi等［22］认为应以膀胱尿道后角＞130度作为诊断SUI的界值。陆继红等［23］对84例SUI患者研究表明，SUI患者膀胱尿道后角明显增大并与SUI严重程度呈正相关，以膀胱尿道后角≥140度作为诊断SUI的界值时，其诊断SUI的特异度、正确率、阳性预测值分别为84%、79%、81%，均高于以膀胱尿道后角≥120度作为诊断界值时（分别为54%、68%、62%），建议以超声测量膀胱尿道后角≥140度作为辅助诊断SUI的界值。

目前国内外学者大多认为，膀胱颈移动度、压力期膀胱尿道后角是诊断SUI最有价值的客观指标。

4.3.2 三维超声：女性盆底结构复杂，肌肉及筋膜走向各异，应用常规二维超声探查盆底只能获得矢状面及冠状面图像，无法获得盆底的横断面图像，而横断面是评估盆底最重要的切面。近几年超声技术在盆底的应用得到了迅速发展，三维超声成像技术已被用于观察盆底组织的结构和功能。三维超声能像MRI、CT那样进行断层扫描，能对所检查的器官进行平移和旋转显示，可从任意角度观察膀胱颈、尿道、阴道、子宫颈及盆底支持结构［24］，清晰显示病变部位与周围脏器的空间关系，并进行准确的面积、体积测量。与二维超声相比较，它不需要移动探头即可一次完成对盆底的扫描，重建后便可获得完整的盆底三维立体图像，可测量生殖裂孔的长度、宽度及面积，并可观测肛提肌的厚度［25，26］，通过对这些参数的后处理和测量，可以评估膀胱、尿道及盆底结构的形态和功能的改变，为临床提供更丰富的资料，提高了检查的标准和可重复性［27］，在包括SUI在内的女性PFD的诊断方面具有独到优势。经阴道、经直肠三维超声可显示尿道括约肌的厚度及肌肉的完整性，尿道括约肌在三维图像上呈“靶型”，中央为高回声的尿道腔、黏膜下血管丛及平滑肌，周围环绕低回声的尿道外括约肌［28］。Kondo等［29］采用经阴道三维超声检查55例SUI患者，发现SUI患者的尿道括约肌比正常者薄。Ibrahim等［30］对60例SUI患者进行观察，发现SUI患者的尿道内括约肌回声紊乱，显示出缺损和破裂的征象。Falkert等［31］报道，经会阴三维超声可以显示经阴道分娩对女性肛提肌的完整性造成的破坏，经阴道分娩者肛提肌裂孔较剖宫产者明显增大，产后SUI者肛提肌裂孔面积明显高于正常对照者。Dietz等［32］对26例孕妇于分娩前后行盆底三维超声检查，认为分娩虽可造成阴道前壁损伤，但分娩后膀胱颈下移主要是由于局部组织结构变薄所致。吴氢凯等［33］应用经会阴盆底三维超声观察38例妊娠晚期SUI患者的肛提肌裂孔形态结构，并同107例非SUI孕妇及50例未孕、未产的健康妇女进行对比，测量各组妇女在静息、Vasalva动作和缩肛动作3种状态下的肛提肌裂孔大小、耻骨直肠肌厚度及耻骨直肠肌角度。结果显示妊娠晚期组孕妇盆底结缔组织结构疏松，部分患者出现肛提肌撕脱的图像；在静息、Valsalva动作及缩肛动作3种状态下，妊娠晚期组孕妇的肛提肌裂孔面积、耻骨直肠肌角度均明显大于对照组，而耻骨直肠肌厚度较对照组明显变薄。妊娠晚期组SUI孕妇在各种状态下的肛提肌裂孔前后径、周径及面积均明显大于非SUI孕妇；在缩肛动作时，SUI孕妇的耻骨直肠肌厚度明显小于非SUI孕妇。

综上所述，关于SUI的超声检查尚处于不断研究、探索之中，提高广大医务工作者对于本病的认识和理解至关重要，但对其认识的加深是一个逐步和渐进的过程。超声检查能够清晰、直观地显示盆底结构和功能的改变，为SUI的诊断提供了解剖学和功能学方面的依据，有助于临床医生对SUI的理解及做出相应的临床决策。但作为一种新的检查方法，超声在SUI的诊断方面仍有一些问题尚待明确，如超声测量方法、指标的规范化及其与SUI分度之间的量化关系等。相信随着研究的不断深入和超声技术的进一步发展，超声在SUI诊断方面必将会有更加广泛的应用前景。

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