经尿道电切气化与丝裂霉素膀胱灌注联合治疗腺性膀胱炎

王 平,杜明军,解海博

(上海电力医院泌尿外科,上海,200050)

腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜增生性病变。临床主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,目前认为该病是一种癌前期病变,其诊断主要靠膀胱镜检和病理活检。近年来,该病的发生率逐年增加。作者2008年6月—2012年3月,共收治腺性膀胱炎的患者116例,现对该部分病例进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组116例,男17例,女99例,年龄 25～75岁,平均48岁 。发病时间 :3d～ 20年 ,平均7个月。住院天数2～50 d,平均9 d。

1.2 主要症状

尿频84例,每天 1～6次/min,平均12次/d;尿频伴尿急者46例,尿频伴夜尿次数增多者34例,每夜3～10次,平均 5.5次。尿痛35例,伴有其他部位疼痛:腰痛16例,下腹疼痛或胀痛者17例,两者均有者2例,下腹坠胀者15例,腰痛并下腹坠胀者1例。排尿时其他不适感:尿道烧灼感者3例,排尿滴沥者7例,排尿困难者6例,排尿费力者3例。血尿:共53例,其中单纯镜下血尿9例;肉眼血尿者44例,其中持续血尿16例,偶有血尿3例,间断性血尿18例,无痛性血尿5例,初始血尿 5例,终末血尿5例,全程血尿14例,排尿后尿道滴血4例,伴有血凝块者8例。其他症状:尿线变细,尿液混浊,面部水肿,尿线中断,右侧肢体麻木,午后夜间发热、盗汗(尿培养无细菌及抗酸杆菌生长),会阴部瘙痒,小腿痛,伴会阴、尿道口不适等各1例。

1.3 体征

膀胱区压痛或下腹部压痛者13例;尿道外口:狭窄者2例,新生物者3例,处女膜伞者2例。男性患者直肠指诊:前列腺增大者4例。

1.4 实验室及超声检查

尿常规:WBC 0～5个/HP,RBC 0～30个/HP。血常规:血小板减少者2例,均有肉眼血尿。共24例行B超检查,其中提示膀胱炎性改变者13例,膀胱壁增厚者1例,未见明显病变者3例,膀胱壁不光滑者1例,合并膀胱结石者1例。

1.5 膀胱镜检查

116例均行膀胱镜和病理检查。膀胱镜表现:滤泡样或水泡样增生为主要病理表现者61例,颗粒样隆起或砂粒样增生者25例,绒毛样水肿或增生者4例,其他表现如斑片状病变、片状糜烂、膀胱出血点等者9例。镜下发现腺性膀胱炎合并膀胱颈肥厚或下唇抬高者21例,其中明显抬高者4例,合并前列腺增生者5例,合并膀胱结石者2例,其他膀胱镜下可见的病理改变包括:膀胱黏膜苍白、小梁增生,膀胱三角区、颈部增生或针尖样突起;输尿管口斑片状病变或有散在出血点、片状糜烂、滤泡样增生。

1.6 治疗

98例在连续硬膜外麻醉下行经尿道腺性膀胱炎电气化切除术。先用滚动电极反复气化,再用环状电极电切修平凹凸不平的气化创面。4例病变布满膀胱底、三角区,病变覆盖输尿管口者插入输尿管导管作标记,用环状电极切净输尿管口周围病变,无法插入输尿管导管者用电切环切除输尿管口处病变,深度达黏膜下层,以免术后发生输尿管口狭窄或反流。21例合并膀胱颈肥厚或下唇抬高者行膀胱颈部切开,4例合并前列腺增生者一并行前列腺气化电切术,2例合并膀胱结石者术中用大力碎石钳取净结石后行病变电切。2例病变累及范围广泛(三角区、输尿管间嵴、双输尿管周围,广泛性粟粒大小新生物,两侧壁少许米粒新生物,触之出血)疑有恶变者行膀胱切开电切加气化治疗。术后1周拔除导尿管,其中23例患者并开始行膀胱灌注丝裂霉素,20 mg/周,持续6周为1个疗程。

2 结 果

本组随访9～54个月。根据主观症状缓解和膀胱镜检查结果来判断疗效标准,经尿道电气化切除98例中,68例术后症状消失,膀胱镜检查正常,治愈率69%;膀胱镜检查见复发者13例,其中复发1次而再次手术者6例,复发2次者5例,复发3次者2例。腺性膀胱炎电切术后发现嗜酸性膀胱炎2例,发现膀胱移行细胞原位癌者2例,再次电切后至今未复发。2例尿道口处女膜病变者,术中同时行处女膜病变切除整形,症状消失。2例疑有恶变者行膀胱切开电切加气化治疗者,术后未见复发。33例行抗炎及丝裂霉素等灌注治疗者,18例症状消失或缓解,有效率54.5%,2例尿道外口狭窄者术后定期行尿道扩张术,术后恢复良好。

3 讨 论

腺性膀胱炎[1]是一种黏膜增生性病变。近年来,随着腔内泌尿外科的发展、活检意识的增强以及病理检查技术的提高,此类病例有增多趋势[2],据陈志强等[3]报道2000年武汉同济医院泌尿外科在3个月门诊膀胱镜检中发现腺性膀胱炎约50例(每日4～6例)。

腺性膀胱炎的病因不十分清楚,但认为膀胱慢性感染,结石等慢性刺激是腺性膀胱炎的病因[4]。多数学者认为腺性膀胱炎是尿路上皮化生所致,正常膀胱黏膜无腺体存在,当受到感染、结石、梗阻、异物、留置导尿管等慢性刺激长期作用时,黏膜上皮增生形成皮芽长入固有层而形成移行上皮巢,进而在巢内形成囊腔,为囊性膀胱炎,最终腔内柱状上皮形成,即为腺性膀胱炎[5]。另一种假说[6]认为该病是胚胎残余的发展,直肠从尿生殖膈分离时,可能有异位胚胎残留,在一定条件下转化为腺体成分,当受到某些刺激因子作用时,进一步发展为腺性膀胱炎。

对于腺性膀胱炎的男女收治比率,不同地区,不同时间段,各个报道数据差异很大,1∶1.1～1∶12.47[7-12],平均1∶2.5。本组116例中(男17例,女99例),男女发病比率约为1∶6。由此可见腺性膀胱炎以女性多见。

腺性膀胱炎的主要症状有血尿、尿频、尿急。本组116例中,血尿者 53例,尿频 84例;有的可伴有尿痛,也有的患者可有下腹痛及排尿困难。体检:可发现尿道外口处女膜病变,尿道外口狭窄,尿道外口肉阜等病变。男性患者直肠指诊可见前列腺增大、变硬或触痛。

超声诊断腺性膀胱炎经济、无创,在腺性膀胱炎的诊断中具有较大的意义。苏小勇等[13]报道B超用于该病的诊断,检出率达80%左右。结合CT造影有助于腺性膀胱炎和膀胱肿瘤的鉴别,但确诊主要靠膀胱镜检查加活检[14-15]。

腺性膀胱炎是慢性膀胱炎中较为顽固的一种。本组116例中,膀胱癌与腺性膀胱炎并存者2例,膀胱镜检查见复发者13例;腺性膀胱炎电切术后发现嗜酸性膀胱炎者2例,发现膀胱移行细胞原位癌者2例,提示腺性膀胱炎可能是一种潜在的癌前病变。同时,值得注意的是,116例患者中5例先有膀胱肿瘤,手术治疗以后复查膀胱镜时才发现腺性膀胱炎而再次手术,术后未见肿瘤复发。另外,一组尸检结果显示腺性膀胱炎检出率为60%[14],因而作者认为,腺性膀胱炎是否是一种癌前病变及其与膀胱癌的关系,仍值得进一步探讨。

腺性膀胱炎的治疗方法有多种,如经尿道电切术、经尿道激光烧灼术、抗癌药序贯膀胱灌注治疗等,这些均可获得满意疗效。腺性膀胱炎治疗原则:首先消除感染、梗阻及结石等慢性刺激因素,然后根据病变类型、部位及范围采取相应的治疗方法。经尿道气化电切术是目前治疗腺性膀胱炎的重要方法。本组TUR加膀胱药物灌注腺性膀胱炎疗效显著,不仅能将腺性膀胱炎的病变切除,同时能切除膀胱颈肥厚或抬高、尿道口处女膜病变、尿道外口狭窄、前列腺增生等梗阻病变。

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