地佐辛超前镇痛在腹腔镜全子宫切除术中的应用价值

褚国强,许 伟,李月光

(江苏省常州市妇幼保健院麻醉科,江苏常州,213003;江苏省常州市第四人民医院麻醉科,江苏常州,213001)

地佐辛是新型桥环氨基四氢萘,是阿片受体激动—拮抗剂[1]。本研究探讨地佐辛超前镇痛在腹腔镜全子宫切除术中的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院妇科行腹腔镜全子宫切除术患者48例(ASA分级Ⅰ、Ⅱ级),随机分为观察组和对照组,每组24例。观察组患者年龄56～43岁,平均(48.05±4.07)岁,体质量为 53～84 kg,平均(62.50±6.09)kg;基础收缩压(SBP)为(133.88±15.80)mmHg,舒张压(DBP)为(84.28±9.07)mmHg。对照组患者年龄42～49岁,平均(45.44±2.65)岁,体质量70～52 kg,平均(60.44±6.09)kg;SBP为(135.33±14.67)mmHg,DBP为(84.11±6.67)mmHg。2组均排除合并心肺疾病、高血压、糖尿病等基础疾病患者。

1.2 术前处理

所有患者入室后均开放静脉,常规用16号留置针穿刺,配输液三通,持续输注复方乳酸林格氏液,常规鼻导管吸氧,吸氧流量2 L/min,常规监测心电、氧饱和度、无创血压、呼吸频率。

1.3 麻醉方法

2组患者麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5 mg,入室后用BISTM(美国)电极置于患者前额正中,两侧眉骨弓上方外眼角处,耳后乳突处。在麻醉期间全程麻醉深度监测,TCI泵注丙泊酚血药浓度维持在3.5 μ g/mL[2-4],爱可松0.6 mg/kg,芬太尼5 μ g/kg进行诱导,面罩人工通气1.5 min后以ID 7.0气管导管插管,均一次成功。TCI泵注丙泊酚3.0 μ g/mL,瑞芬太尼0.15 μ g/kg维持麻醉,每隔40 min加爱可松0.3 mg/kg,麻醉中PETCO2维持在35～45 mmHg。观察组全麻诱导前15 min,静脉注射地佐辛(扬子江药业集团有限公司,商品名:加罗宁)0.1 mg/kg,手术结束前30 min静脉注射地佐辛0.05 mg/kg。对照组在手术结束前30 min静脉注射芬太尼0.05 mg。腹腔镜手术期间腹腔人工气压维持在13mmHg,二氧化碳充气速度1 L/min。

1.4 监测

2组入室后分别监测并记录心率(HR)、氧饱和度、呼吸频率(f)、SBP、DBP。观察组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg 15 min后监测并记录心率、氧饱和度、呼吸频率、SBP、DBP。全麻诱导气管插管过程中BIS控制在40～60,BIS>60即追加丙泊酚,分别统计2组丙泊酚的用量并记录。全麻维持时期维持BIS在40～60,BIS>60即追加丙泊酚统计并记录用量。腹腔二氧化碳人工气腹后15、30、45 min分别统计并记录 2组心率、SBP、DBP,手术结束,停止全麻维持用药,观察BIS恢复至80的时间(T1)。气管导管拔除后恢复到苏醒指数(改良Aldrete评分)8分的时间(T2)并观察术后1、2、4、6 h的VAS评分,统计不同时间点VAS>3、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留例数,记录2组术后首次排气时间。

2 结 果

观察组 SBP、DBP、HR、SpO2与对照组比较无显著差异,但f较对照组显著增快(P<0.05),见表1。在维持BIS 40～60时,观察组行全麻气管插管所需丙泊酚量较对照组明显减少(P<0.05),见表 2。在人工气腹后 15、30、45 min,观察组SBP与人工气腹前比较无显著变化,对照组SBP与人工气腹前比较显著增加(P<0.05),见表3。2组手术时间、全麻维持停止后BIS恢复至80所需时间、术后首次排气时间等指标经比较无显著差异,见表 4。2组中术后1、2、4、6 h的VAS评分、术后发生恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留例数无显著差异。见表5。

表1 观察组超前应用地佐辛15min后SBP、DBP、HR、f的变化()

表1 观察组超前应用地佐辛15min后SBP、DBP、HR、f的变化()

与地佐辛前比较,＊P<0.05。

时间 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min) f/(次/min)地佐辛前 133.88±15.80 84.25±9.07 74.25±11.08 16.75±1.58地佐辛15 min后 121.38±10.06 77.50±9.74 77.38±12.24 24.00±2.67＊

表2 2组麻醉诱导气管插管后SBP、DBP、HR及丙泊量用量比较()

表2 2组麻醉诱导气管插管后SBP、DBP、HR及丙泊量用量比较()

与观察组比较,＊P<0.05。

组别麻醉诱导前SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)气管插管后1 min SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)丙泊酚用量/mg观察组 121.38±10.06 77.5±9.74 77.38±12.24 106.63± 9.0968.63±13.21 78.50±9.43 118.75± 8.53对照组 135.33±14.67 84.1±6.77 74.56±12.00 104.33±11.4864.67±10.16 63.89±5.86 195.00±16.90＊

表3 2组腹腔镜充气前后SBP、DBP、HR变化比较()

表3 2组腹腔镜充气前后SBP、DBP、HR变化比较()

与同组0 min比较,＊P<0.05。

指标 组别人工气腹时间/min 015 30 45 SBP/mmHg 观察组 109.6±15.24 119.0±16.04 114.0±14.09 114.9±10.59对照组 118.0±14.45 136.4±16.39＊ 129.6±15.71＊ 124.6± 9.53＊DBP/mmHg 观察组 72.6±12.22 81.6±10.17 80.9±8.90 75.3± 6.86对照组 77.6±12.45 90.1± 9.52 83.8±12.80 80.7± 9.68 HR/(次/min) 观察组 74.8± 8.97 77.0± 7.80 76.8±8.60 75.3± 8.00对照组 67.3± 6.10 71.3±10.44 72.6±9.90 69.1± 8.81

表4 2组手术时间、停药后BIS恢复至80的时间及术后首次排气时间比较()

表4 2组手术时间、停药后BIS恢复至80的时间及术后首次排气时间比较()

组别 手术时间/min BIS恢复到 80的时间/min术后首次排气时间/h观察组 73.1±13.10 7.44±2.35 28.5±3.60对照组 73.1± 9.60 6.38±2.00 29.0±4.03

表5 2组术后各时间点VAS评分及不良反应比较

3 讨 论

地佐辛是新型桥环氨基四氢萘,是阿片受体混合激动—拮抗剂[6],对κ受体产生激动作用,对U受体有部分激动,不产生典型U受体依赖,激动κ受体产生脊髓镇痛,镇静和轻度的呼吸抑制剂,镇痛作用强,静脉注射地佐辛后15 min开始发挥临床镇痛作用,持续 6 h的镇痛作用也较长[2-7]。本研究全麻诱导前15 min超前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg进行临床观察。与基础生命体征(SBP、DBP、HR、f)相比 ,发现收缩压、舒张压、心率与基础生命体征相比无明显改变,但呼吸频率明显加快,同时出现在未吸氧条件下,给药后SpO2有所下降,但予以氧流量2 L/min鼻氧管吸氧后SpO2未见改变。从一个侧面说明地佐辛对呼吸频率明显增快,可能引起潮气量下降。BIS是近年来研究较多的一个麻醉镇痛深度的参考指标。BIS指数为60时清醒的可能性低,BIS指数小于40表示深度催眠,BIS值40～60反映全身麻醉时的足够催眠作用,能迅速恢复到清醒状态。临床常常以BIS 40～60作为全麻深度标准[3]。本研究以BIS 40～60作为标准进行全麻诱导气管插管,计算所需丙泊酚用量,统计显示观察组丙泊酚用量明显少于对照组,2组气管插管血流动力学改变无显著差异,说明地佐辛本身具有一定的镇静作用外,还可能增强芬太尼和丙泊酚的效果,地佐辛超前镇痛用药在临床观察中未发现对芬太尼(u受体)有拮抗作用。

内镜在妇科手术的临床应用日趋增多,应用范围也越来越广泛,腹腔镜全子宫切除对直视手术而言,创伤较小,对机体内环境干扰轻,手术并发症和死亡率低。但是人工气腹造成腹内压升高引起呼吸循环变化也不可忽视。一般认为I级ASA评分患者腹内压<14 mmHg对呼吸功能没有影响,但是二氧化碳气腹下腹腔镜手术由于激动了交感神经下丘脑,肾素—血管紧张—醛固酮系统及腹腔压力增高,常引起颈动脉压体,肺血管阻力增大,心指数下降及心率增加,这种反应大都发生在腹腔充气 30～45 min内,随着时间的延长,逐步减轻了二氧化碳的刺激作用[5]。除了注意适当的腹腔压力外,还要应用适当的药物减少应激反应。本研究结果显示,在相同腹内压的条件下,相同时间点观察组与人工气腹前相比收缩压无明显变化,而对照组与人工气腹前相比收缩压明显升高,说明地佐辛能明显减轻应激反应,术毕0.5 h观察组给予地佐辛0.05 mg/kg静脉注射,对照组给予芬太尼0.05 mg静脉注射,作为术后疼痛治疗。2组停用全身麻药后BIS恢复至80的时间无明显差异,术后1、2、4、6 h的VAS无明显差异,可能与腹腔镜手术创伤小,疼痛不强有关。术后首次排气时间、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留产生例数比较,2组也无明显差异,恶心呕吐可能与术中是否应用5-HT阻断有关。综上所述,地佐辛超前镇痛前可减少气管插管反应,显著降低妇科腹腔镜全子宫切除人工充气的应激反应,术毕前应用不影响患者苏醒时间,不增加肠道排气时间,术后皮肤瘙痒、尿潴留病例未见明显增多。

[1]汪明性.药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1989:134.

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