三踝骨折中后踝骨折的治疗进展

2013-04-07综述邢文钊张志国审校

河北医科大学学报 2013年3期

关键词：外踝后踝距骨

代嘉（综述），邢文钊，张志国（审校）

（河北医科大学第三医院骨伤科，河北石家庄050051）

·综述·

三踝骨折中后踝骨折的治疗进展

代嘉（综述），邢文钊，张志国（审校）*

（河北医科大学第三医院骨伤科，河北石家庄050051）

踝关节；骨折；治疗；综述文献

踝部骨折是指组成踝关节的内、外踝及胫骨远端关节面的骨折。根据致伤机制及严重程度分为单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折（指内踝、外踝加胫骨前缘或后缘骨折），严重者可合并脱位和下胫腓韧带断裂。踝关节骨折是关节内骨折，治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分稳

定性。不稳定移位骨折最好选择切开复位内固定，从而得到解剖复位和稳定固定。其中三踝骨折，又称Cotton骨折，是踝关节骨折中较严重的类型，多由相对强大的外旋型暴力引起，踝关节的骨及韧带等稳定结构均受到了严重的破坏，多数骨折移位，踝穴结构破坏，影响踝关节稳定，需要手术治疗。其中，内外踝因位置表浅，复位及固定相对容易。而后踝骨折，位置深、周围神经血管及肌腱影响，造成显露、固定困难。目前，对于后踝骨折的手术干预指征、复位顺序、手术入路及固定方式均存在争议，现将其总结讨论，旨在为临床治疗提供依据。

1 后踝骨折复位固定的重要性

后踝是踝关节中防止距骨后脱位的重要装置，对踝关节负重及后侧稳定性有着重要的生物力学作用。朱仲庚等［1］认为，后踝骨折累及胫骨远端关节面25%以上时，距骨稳定性显著下降，易向后上方脱位。踝关节骨折治疗中如果后踝Volkmann骨折块不能有效的固定，距骨后外侧半脱位的风险将大大提高。同时，下胫腓联合的完整性对踝关节的稳定具有重要意义［2］。Miller等［3］研究表明，固定后踝或下胫腓后韧带与固定下胫腓联合的临床预后相一致。然而，下胫腓联合在负重和行走时具有一定的活动度，固定后可能出现负重痛、骨桥形成、螺钉断裂等一系列并发症，并且多数需要在开始全负重功能锻炼之前取出位置螺钉，因此固定后踝对于恢复踝关节后侧稳定性更具意义。同时，后踝骨折因为胫骨后唇骨折块多向后向近端移位，在骨折部位产生“台阶”。Goreham-Voss等［4］报道，如果骨折线部位台阶≥2mm，无论骨折是否稳定，均会存在关节压力分布异常及峰值压力出现。另外，后踝骨折可导致踝关节内接触力中心向前向内移动，使其在运动时承受巨大接触应力，同时足后移使距骨负重面与不规则的胫骨远端关节面接触，可引发严重的创伤性关节炎。总之，对于后踝骨折块的解剖复位及固定，在三踝骨折的治疗中，是恢复踝关节稳定性及降低踝关节创伤性关节炎发生的重要一步。

2 后踝骨折的手术指征

对于后踝骨折手术指征的选择一直存在争议，目前学者以踝关节侧位X线片上后踝骨折块累及关节面＞25%作为手术指征。而Gardner等［5］通过生物力学和临床研究发现，对于旋前外旋Ⅳ度损伤，由于后踝骨折为扭转暴力所致，骨折块常＜25%踝关节面，但多数患者合并下胫腓联合韧带损伤或断裂，使踝关节后侧稳定性遭到破坏，固定后踝可恢复70%踝关节稳定性，而单纯下胫腓螺钉固定仅能恢复40%踝关节的稳定性。因此，对于这一类损伤，＜25%踝关节面的后踝骨折的复位及固定同样重要。Weber等［6］指出＜25%后踝骨折亦可以导致距骨向后半脱位，而这种半脱位必须纠正。Langenhuijsen等［7］认为，当后踝骨折块＜10%踝关节面时，不会出现关节不协调，手术治疗与非手术治疗效果均较好；而后踝骨折块＞10%时，骨折块的大小及是否复位固定是成为预后的相关因素。因此，对于后踝骨折块＞10%踝关节面的患者均应通过手术治疗恢复关节面平整并给予牢固固定。俞光荣等［8］提出对于后踝骨折手术内固定的指征有以下几点：①后踝骨折块＞25%踝关节面；②后踝骨折块＞10%踝关节面，近侧移位≥1mm，和（或）存在下胫腓联合不稳定；③后踝骨折块＜10%踝关节面，存在下胫腓联合不稳定可作为手术内固定的相对指征。Haraguchi等［9］通过研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折线的方向变异性很大，应通过CT检查决定手术指征，这在临床工作中已经得到证实。因此，对于后踝骨折，应根据影像学特别是CT扫描的具体情况决定是否行外科手术干预。

3 后踝骨折在三踝骨折中的固定顺序

张永飞等［10］认为后踝骨折块应在第一复位，其意义在于首先恢复胫骨关节面的解剖关系，一方面利于内外踝骨折的复位，另一方面如果先进行内外踝骨折的复位会使胫距关节间隙难以撑开，显露困难，而造成后踝骨折，复位固定困难。陈兵等［11］均支持以上观点。与此相反，根据损伤机制，外踝骨折是由于距骨撞击造成，距腓韧带常常保持完整。而内踝骨折多由三角韧带牵拉及足扭转造成撕脱骨折，且发生骨折前，多存在三角韧带拉伤、松弛。足的外旋暴力、距腓韧带的完整性及后踝骨折的移位决定了距骨将向外后方脱位，使其与外踝保持正常的解剖关系，形成三踝骨折后常见的“距骨跟着外踝走”临床表现。而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”。研究［12］表明，距骨外移1mm可造成胫骨和距骨接触面积减少42%；外踝向外移位2mm，距骨亦随之向外移位1～2mm，且伴有距骨外旋1°～2°，胫距关节接触面减少51%由此造成单位面积承受压力增加，软骨面液体流出，关节滑液流动障碍，软骨层破坏，同时距骨在踝穴中失稳，最终导致踝关节创伤性关节炎的发生。根据上述骨折移位机制及实验研究分析可

知，降低创伤性关节炎的发生，恢复踝关节正常结构，其中恢复外踝的长度及力线处于一个非常重要的位置。郭龙等［13］基于解剖结构上后踝通过后联合韧带及后关节囊同外踝远折端连接，因此外踝解剖复位后可使后踝骨块同时复位。同时，根据上述外踝骨折复位的重要性，外踝骨折的复位应在后踝之前，但后踝骨折的损伤机制除了下胫腓联合后韧带撕脱，还应包括胫距关节后方的垂直挤压及剪切力，所以单纯通过外踝的牵拉复位，部分后踝骨折不能达到解剖复位。因此，对于复位顺序，应该根据后踝骨折的类型决定。不能盲目认为必须先复位后踝或外踝。

4 后踝骨折的手术入路选择

虽然一部分后踝骨折可以通过踝关节背伸，依靠后侧关节囊的牵拉达到闭合复位并通过经皮空心螺钉进行固定。但是，对于后踝骨折块较大、移位明显或带有后踝碎骨块的三踝骨折，则必须给予充分的显露，力求直视下进行解剖复位。

后踝骨折传统的手术方法是经内踝切口向后骨膜下剥离显露后踝骨折，将骨折复位，或经踝关节后侧入路，可单独固定后踝，但在处理外踝时，则必须向外侧游离皮瓣或延伸切口，以复位及固定外踝骨折。根据踝关节的解剖特点，后踝骨折位置较深，周围解剖结构复杂，对于后踝的显露和固定具有较大的难度。传统内侧手术入路，由于踝管内容物多且张力大，加上跟腱阻挡，显露后踝不充分，造成精确复位及固定困难，现今已被改良或其他手术入路所替代。

跟腱旁切口：跟腱旁后内侧或后外侧切口由于内外踝与跟腱之间有重要的血管神经束，过度牵拉容易造成损伤，即便如此由于踝部为肌腱和韧带的集中部位，软组织的弹性小，手术显露多较困难也不够充分。骨折愈合后内固定的取出因局部手术瘢痕而导致显露更加困难。因此，不是最佳选择。后外侧切口：即腓骨后外侧入路，通过跟腱同腓骨中线切口，直视下复位并固定后踝骨折并且通过同一切口复位并固定外踝骨折，减少了手术创伤，避免了传统内侧切口对踝管内血管神经的骚扰并可一次性解决外、后踝骨折，从而得到众多学者［14-15］的认可。但根据Haraguchi等［9］对于后踝骨折的病理分型，Ⅰ型（波及踝穴后丘，多呈后外斜形），Ⅱ型（骨折线自后丘向内侧延伸波及至内踝前方或与内踝骨折相延续），Ⅲ型（后踝骨折块呈“壳状”断端关节面塌陷或伴游离嵌顿碎骨块）。其中Ⅰ型占大多数，骨折块位于后外侧，适合后外侧入路。但对于Ⅱ型，通过后外侧入路反而增加手术困难。此时通过传统内侧入路或后内侧入路显露更具优势。另外，罗显德等［16］在后外侧入路的基础上联合后内侧入路治疗陈旧性三踝骨折，显露具有一定优势并取得了一定的临床疗效。对于Ⅲ型，关节面粉碎，不论后外侧、后内侧或内侧入路等均不能充分显露关节面，此时，踝关节脱位法成了一个不错的选择。

踝关节脱位法或称距骨脱位法：马春杰等［17］通过内、外踝常规切口，显露内外踝骨折端后，牵引将距骨连同内外踝远断端推向外侧，人为造成踝关节外侧脱位，即可清晰显露胫骨远端关节面，给予复位及固定。但对于踝关节脱位法，是有着其适应证的，并非所有的三踝骨折均可通过此方式显露并固定后踝骨折。通过我们的临床观察，其适应证为三踝骨折，后踝骨折块关节面粉碎，下胫腓关节分离，伴或不伴有踝关节半脱位，不伴有重要神经血管损伤。彭东升等［18］通过将下胫腓韧带切断的方式造成踝关节脱位以治疗胫骨远端后踝关节面粉碎的Pilon骨折，取得了一定的疗效。但考虑到下胫腓韧带的解剖及功能上的重要性，将其切断再重建，得不偿失。当然，切断对于预后是否有影响，需通过进一步研究证实。

5 后踝骨折的固定方式

后踝骨折通常通过空心拉力螺钉自前向后或自后向前打入固定，在骨折块较小时，可使用螺钉自后向前固定；骨折块较大时，可选择自前向后或自后向前固定。

而臧建成等［15］通过生物力学实验认为，应用钢板固定后踝骨折块较拉力螺钉更加稳定。其优势在于一方面避免了强行复位或应用拉力螺钉复位造成的骨折块碎裂，另一方面可抵抗距骨向后上方移位的应力以及下胫腓后韧带的牵拉应力，重建了胫骨后侧皮质的完整性，防止距骨后上脱位，符合生物力学原理。同时术后不用石膏制动，可早期功能锻炼。

闫伟强等［19］则提出根据具体骨折情况，行空心钉或钢板固定治疗。

在踝关节脱位法中，以直径4.5mm可吸收骨折内固定钉2枚平行关节面由后向前固定或马春杰等［17］使用医用胶将带关节面软骨块黏合复位后自前向后以螺钉固定，以及通过我们的临床检验，是行之有效的方法。

6 小结与展望

总之，复位及固定对于后踝骨折治疗有着重要

的意义。对于后踝骨折的手术治疗，应充分行影像学检查明确骨折类型、波及关节面多少以及骨折移位情况综合考虑，选择合适的手术入路及固定方式。对于踝关节脱位入路，能够直视下复位及固定后踝骨折，具有一定的优势，但对于下胫腓韧带完整的三踝骨折，不适合此种方式，对于彭东升等［18］提出的切断下胫腓韧带造成踝关节脱位的方式，是否对于预后存在影响，值得进一步研究及探讨。

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