经小隐静脉导管直接溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成

·论 著·

经小隐静脉导管直接溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成

刘景钟1，马玉亮2，唐黎明2*

（1.浙江省嵊州市三江街道社区卫生服务中心外科，浙江嵊州312400；2.浙江省绍兴市人民医院血管外科，浙江绍兴312000）

目的 探讨经小隐静脉途径置管直接溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法 分析2008年9月—2011年12月收治的41例急性混合型下肢深静脉血栓形成患者的资料，于数字减影血管造影下溶栓导管插入静脉血栓，微泵持续灌注尿激酶（149.1±38.3）万U直接溶栓。以静脉通畅评分和静脉通畅率评价疗效。结果 全部患者溶栓后症状明显改善，35例患者治疗后静脉造影复查显示，静脉通畅评分差异有统计学意义（t=13.926，P＜0.01），静脉通畅率改善（50±22）%，治疗过程中未出现严重并发症。33例患者得到随访，随访率80.0%，随访时间6～27个月，平均（15.5±6.0）个月。随访满6个月时测患者双下肢周径，差距进一步缩小。结论 经小隐静脉置管直接溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓形成，是一种疗效良好而且安全的治疗方法。

静脉血栓形成；导管消融术；治疗结果

急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常见的周围血管疾病。本病治疗目的是尽快恢复血流，减少致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和栓塞后综合征的发生及预防DVT的再发生。在下肢DVT治疗中，经导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技术

由于其良好的临床效果与安全性，近年来得到广泛应用［1］。我们对收治的41例急性混合型下肢DVT患者尝试由小隐静脉外踝段穿刺CDT治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年9月—2011年12月浙江省绍兴市人民医院收治发病2周内急性混合型下肢DVT患者41例，男性23例，女性18例。年龄34～77岁，平均（57.0±10.8）岁。发病时间23～297h，平均（133.5±77.1）h。左下肢31例（75.6%），右下肢10例（24.4%），累及下腔静脉起始处2例（4.9%）。临床表现为肢体肿胀、疼痛、水肿和浅静脉扩张等下肢急性深静脉阻塞症状。

1.2 诊断方法：患者均行下肢静脉Duplex检查和患肢深静脉顺行造影，明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗：患者住院治疗期间予平卧位，抬高患肢，减少下床活动。

1.3.2 下腔静脉造影：在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下，患者平卧位，采用Seldinger技术，健侧股静脉进入，首先行健侧髂静脉造影。发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺，下腔静脉造影，观察血栓情况，双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。

1.3.3 下腔静脉滤器植入：共31例患者行下腔静脉滤器植入，其中永久性滤器3例，可回收滤器26例，临时性滤器2例。经健侧股静脉置入滤器29例，经右颈内静脉置入2例。选择双肾静脉与下腔静脉分叉之间放置滤器，尽量使滤器顶端在肾静脉下0.5～1.0cm。

1.3.4 腔内导管溶栓：41例均经小隐静脉导管溶栓，患肢外踝与跟腱间小切口，暴露小隐静脉起始段，置4F鞘。患肢静脉造影。透视下，选择性插管，尽量从小腿交通支进入深静脉、或沿小隐静脉直接进入腘静脉上行，交换4F溶栓导管，至灌注段完全插入血栓近段内，外踝缝线固定。即刻经导管注射尿激酶20万U，回病房后，以3～10万U/h微泵注射尿激酶。溶栓期间，每6～8h测定血浆纤维蛋白原浓度，每连续溶栓12～24h或血浆纤维蛋白原突然大幅度降低，经溶栓导管造影观察溶栓效果，同时调节导管头段位置。如血浆纤维蛋白原＜1.00g/L，或前后2次静脉造影提示溶栓无进展，则停止溶栓治疗。本组使用尿激酶总剂量（149.1±38.3）万U，溶栓时间37～131h，平均（74.4±20.0）h。

1.3.5 抗凝治疗：腔内导管溶栓同时，给予低分子肝素4 000U皮下注射，1次/12h，连续7d。在停用低分子肝素前4d开始口服华法令抗凝，持续1年。控制凝血酶原时间较正常延长1.5～2.0倍，国际标准化比值2.0～2.5。

1.3.6 疗效观察：溶栓前后分别测量患肢距髌骨上、下缘15cm处大腿、小腿周径。根据溶栓前后患肢深静脉造影情况判断疗效。静脉通畅评估参考Porter等［2］提出的标准。静脉通畅评分，患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分×100%。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

溶栓前后健、患侧大腿周径差分别为（8.7± 2.0）cm、（3.2±1.1）cm，差异有统计学意义（t= 15.176，P＜0.01）；小腿周径差分别为（4.7±2.2）cm、（2.1±1.4）cm，差异有统计学意义（t=11.201，P＜0.01）。

溶栓前后静脉造影示，溶栓前静脉通畅评分（9.8±1.2）分，溶栓后（4.9±1.9）分，差异有统计学意义（t=13.926，P＜0.01）。溶栓后静脉通畅率（50±22）%。

本组41例，随访33例，随访率80.0%。随访时间6～27个月，平均（15.5±6.0）个月。获得随访者在术后6个月时测健、患侧肢体大腿周径差为（1.5±0.8）cm，与溶栓后差异有统计学意义（t= 7.774，P＜0.01）；小腿周径差（1.1±0.9）cm，与溶栓后差异有统计学意义（t=5.583，P＜0.01）。随访患者均无复发、肺动脉栓塞等并发症。

3 讨 论

DVT急性发病后将过渡为慢性，慢性期的主要并发症是血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。其对患者生活质量的影响远较同年龄的关节炎、慢性肺疾病及糖尿病更为严重［3］。急性期是否有效溶栓仍是PTS的重要影响因素［4-5］，而抗凝、溶栓都是急性期DVT的有效干预手段。

溶栓包括系统溶栓和导管直接接触溶栓。系统溶栓因存在全身出血的潜在风险，而限制了溶栓药物的使用剂量；导管溶栓由于将溶栓药物直接注入血栓，在加大治疗药物剂量的同时并不增加进入体循环的药物量，增加了溶栓过程中的安全性。CDT的另一优势是如血栓溶解不充分，可行血管腔内扩张术、支架置入术和血栓切除等后续治疗，以纠正解剖异常，这是单纯溶栓所不能达到的。相对其他治疗方法，应用CDT治疗急性DVT是有效和越来越安全的［6-7］，已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法。

在该治疗方法的广泛应用中，置管入路问题的探索一直是研究的方向之一，入路多集中于经健侧股静脉或颈静脉、经患侧股静脉和腘静脉穿刺置管直接溶栓，其中腘静脉穿刺置管应用较为广泛［8］。然而当血栓蔓延至腘静脉及以下深静脉时，考虑到置鞘的长度，腘静脉及以下深静脉的血栓则不能被溶解，而且腘静脉入路置管的俯卧体位，使瘫痪、患肢肿胀严重行动不便的患者较难承受，对此国内有人尝试从小隐静脉穿刺，通过小腿浅深静脉交通支选择性插管，将溶栓导管置入胫前或胫后静脉并上行于深静脉进行直接溶栓，取得成功［9］。我们尝试由患侧小隐静脉起始段切开皮肤，显露小隐静脉，穿刺置鞘，采用选择性插管技术，溶栓导管或由小隐静脉经小腿交通支进入胫前或胫后静脉上行，或沿小隐静脉直接进入腘静脉上行直至血栓顶部直接溶栓，取得较满意临床结果。

小隐静脉的解剖特点，外踝起始段位置固定，于腘窝附近70%汇入腘静脉，10%汇入股深静脉，小腿段与深静脉在踝上0～30cm内有交通支1～3支占96.8%［10］。黄晓钟等［9］认为，选择性插管前患肢的静脉顺行造影比较重要，不但可了解深静脉血栓的情况，还可以了解小隐静脉的走向与汇入情况，提示交通支可能位置，为我们能尽可能多的选择交通支进入深静脉提供指示，使溶解更多的周围型深静脉血栓成为可能。因为当溶栓导管进入深静脉平面越低，能够被溶解的深静脉血栓范围就越大。此外，本操作患者无需保持俯卧体位，留置导管溶栓期间，适当活动不受限制，使瘫痪、肥胖或患肢严重水肿、体弱行动不便等原因造成体位改变困难患者施行导管直接溶栓成为可能，治疗期间患肢适当活动不受限制，提高了治疗期患者的生活质量。

因此，外踝小隐静脉穿刺，选择性插管直接溶栓治疗急性混合型DVT，既保留了导管直接溶栓的原来优点，又能使蔓延至腘静脉及以下深静脉的血栓得以全部或部分溶解；治疗过程患者无特殊体位要求，提高了患者的舒适度，是临床值得推广的方法［11］。

［1］CASEY ET，MURAD MH，ZUMAETA-GARCIA M，et al.Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis［J］.J Vasc Surg，2012，55（5）：1463-73.

［2］PORTER JM，MONETA GL.Reporting standards in venous disease：an update，international consensus committee on chronic venous disease［J］.JVasc Surg，1995，21（4）：635-645.

［3］POPURI RK，VEDANTHAM S.The role of thrombolysis in the clinical management of deep vein thrombosis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31（3）：479-484.

［4］严赘琦，张皓，张柏根.抗凝溶栓治疗对急性下肢深静脉血栓形成预后的影响［J］.中华外科杂志，2011，49（6）：495-499.

［5］胡雅萍，罗玉贤，顾福杭，等.滤器保护下置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓形成的护理［J］.河北医科大学学报，2008，29（4）：606-607.

［6］刘芳，吕平，金毕.急性深静脉血栓的导管溶栓治疗［J］.中华普通外科杂志，2010，25（3）：257-259.

［7］黄晓钟，梁卫，薛冠华，等.急性下肢深静脉血栓形成导管直接溶栓疗效分析［J］.中国实用外科杂志，2010，30（12）：1035-1037.

［8］HOFMANN LV，KUO WT.Catheter-directed thrombolysis for acute DVT［J］.Lancet，2012，379（9810）：3-4.

［9］黄晓钟，梁卫，张纪蔚.经小隐静脉插管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.中华普通外科杂志，2008，23（3）：183-185.

［10］岳少英，董望华，张巧德，等.小隐静脉的应用解剖［J］.广东解剖学通报，1984，6（1）：13-14.

［11］武贝，顾建平.深静脉血栓经导管接触性溶栓的现状与进展［J］.中国临床研究，2010，23（8）：649-652.

（本文编辑：赵丽洁）

TRANSCATHETER THROMBOLYSIS VIA THE SMALL SAPHENOUS VEIN FOR ACUTE LOWER LIMB DEEP VENOUS THROMBOSIS

LIU Jingzhong1，MA Yuliang2，TANG Liming2*
（1.Department of Surgery，Sanjiang Neighborhood Community Service Center of Shengzhou City，Zhejiang Province，Shengzhou 321400，China；2.Department of Vascular Surgery，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

Objective To evaluate transcatheter thrombolysis via the small saphenous vein in the treatment for lower limb acute mix-deep venous thrombosis（DVT）.M ethods From Sep.2008 to Dec.2011，41 patients with lower limb acute mix-DVT underwent catheter-directed thrombolysis via the small saphenous vein with urokinase（149.1±38.3）×104U continuous infusion.The venous patency score and the rate of patency improvementwere observed by venograms before and after therapy.Results

venous thrombosis；catheter ablation；treatment outcome

R543.6

A

1007-3205（2013）03-0277-03

2012-04-23；

2012-09-02

刘景钟（1969-），男，浙江嵊州人，浙江省嵊州市三江街道社区卫生服务中心主治医师，医学学士，从事普外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：tangliming@foxmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.010

Symtomswere significantly alleviated in all patients after the transcatheter thrombolysis.Venous patency score were significantly improved（t=13.926，P＜0.01）.Themean rate of venous patency was（50± 22）%，and there was no severe complication.Thirty-three patients（80.0%）were followed up for（15.5±6.0）months.The cross section diameter of the lower limbs was significantly reduced after 6 monthes.Conclusion This preliminary experience suggests that catheter-directed thrombolysis via the small saphenous vein with urokinase for acute lower limb mix-DVT is safe and effective.