暴发性急性胰腺炎中西医结合治疗的护理

边雪梅，于杭英，吕 玲

（浙江省中医院下沙院区，浙江杭州 310018）

暴发性急性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）是指重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在发病72h内出现难以控制的器官功能障碍综合征（MODS）并迅速发展、加重，死亡率很高［1］。FAP患者手术治疗后的存活率为77.1%［2］，如何治疗及加强FAP患者的管理，降低其死亡率，是当前胰腺外科的热点之一。中西医结合、中药多途径给药方法治疗SAP 比单用西药治疗更具优势［3］。2007年1月至2012年6月，本院外科收治9例FAP 患者，在现代医学综合治疗的基础上加用中医辨证施治等治疗及护理，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，均为男性；年龄28～48岁，平均年龄32.3岁；有呕吐、剧烈腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等症状和弥漫性腹膜炎体征，均在发病72h内入院。入院时患者烦躁不安，体温38.5～39.5℃，心率130～150 次／min，呼吸30～40次／min，血压160～175／90～100 mmHg，经血常规、生化、凝血功能、动脉血气分析、B超、腹部CT 等检查确诊为FAP，9 例均在发病后72h内出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肾功能衰竭、肝功能衰竭、腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）及休克表现，符合SAP 及其器官衰竭的临床诊断及分级标准［4］。

1.2 治疗与转归 患者入院后开通三路以上静脉通路，遵医嘱予补充血容量、机械通气、抗生素、血液净化、营养支持、中药治疗及穴位按摩、腹腔减压术等措施。9例患者经3～4月治疗均痊愈出院。出院后均来院行腹膜后间隙冲洗每日1次，待B超检查腹膜后脓肿消失停止冲洗，平均冲洗时间1.3月。出院3月后均从事轻体力劳动。

2 护 理

2.1 病情观察 FAP起病迅猛，早期病情急剧恶化，最显著特点是早期出现脏器功能障碍并进行性加重，出现MODS［5］，与组织细胞氧供不足和全身炎症反应有关。因此，FAP 早期生命体征及相关的监测对病情进展评估十分重要。本组9例患者在急性期均设专人护理，密切观察及记录意识、体温、血压、呼吸、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率、尿量、腹围、腹腔内压、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析、肝肾功能、血糖、肠鸣音及肛门排气等情况，均在72h 内确诊，为后续治疗提供了重要的依据。

2.2 腹腔内压监测 监测腹腔内压通常采用膀胱测压法，患者仰卧位，排空膀胱，夹闭引流袋，将测压管通过三通与Foley导尿管相连，经三通一腔向膀胱内注入50ml等渗盐水，连接测压管，以耻骨联合为零平面，在呼气末测得的水柱高度即为腹腔内压力。为保证数据的正确性，在患者大腿外侧平耻骨联合处做好标识，每次测量均更换延长管，严格执行无菌操作。腹围是反映腹腔内压另一间接指标，每天为患者测量腹围，在患者腹部两侧做好测量固定部位的标识，以保证测量数据正确。本组患者遵医嘱监测腹腔内压、测腹围，入院时腹腔内压8～18cmH2O，平均12.5cmH2O，入院72内增高至31～48cmH2O，经手术减压后1～2d，腹腔内压开始下降，2～5 周降至正常参考值。

2.3 机械通气护理 早期给予持续正压辅助通气，纠正低氧血症，对呼吸频率仍快、低氧不能改善的患者，改行气管插管或气管切开呼吸机支持，根据患者病情调节呼吸机参数；做好气道护理，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；每天行肺部物理疗法，如超声雾化吸入q 8h、肺部叩击q 4h、指导深呼吸及有效咳嗽，防止肺部感染及肺不张等并发症。本组9例均出现呼吸功能障碍和低氧血症，给予持续正压辅助通气持续24h，3例患者SpO2＞95%，6例低氧情况未改善，行气管插管或气管切开呼吸机辅助通气后SpO2＞95%。

2.4 血液净化护理 血液净化是治疗FAP的关键环节之一，目的是清除体内炎症介质，阻断机体的炎症反应，防止脏器进一步损害，提高MODS抢救成功率［6］。根据患者的出入量情况，合理设定参数，严密监测各滤泵的压力值，评估治疗状况；做好股静脉置管的护理，确保置管不受压、扭曲并妥善固定，治疗过程侧卧位容易引起血液滤过管道折压，阻碍血液置换而引起血液凝泵，无法正常进行治疗，故给患者安置平卧位。本组患者均行血液净化3～5d，血流动力学稳定，肾功能恢复，全身炎症反应控制后停止。

2.5 中医治疗护理

2.5.1 芒硝敷神阙穴 神阙穴归任脉，温补元阳，健运脾胃，复苏固脱，主治腹痛、久泄、脱肛、痢疾、水肿、虚脱。取芒硝250g，装入干净的两层纱布袋内，用抗过敏胶布固定在神阙穴，每日更换1～2次（芒硝干后及时更换）。本组患者均用芒硝外敷，腹腔内压恢复正常、无腹胀情况后停用。

2.5.2 大黄灌胃 大黄为通腑法的代表药物，有促进大肠蠕动、维护肠道屏障功能、防治细菌易位、利胆、松弛Oddi括约肌、抑制胰液分泌、改善微循环防止微血栓等作用［6］。每次将大黄粉30g用50℃温开水150 ml溶化，每天2 次经胃管注入，夹管2h后开放胃肠减压管。本组患者均大黄灌胃，肠蠕动恢复、拔除胃管后改中药辨证调理。

2.5.3 中药保留灌肠 FAP患者证属阳明腑实、气阴两虚、气滞血瘀、气血两虚等，治以泄热通腑、活血行气、滋阴益气、清热解毒、健脾化湿。中药主要用红藤、枳壳、芒硝、生大黄、陈皮、黄连、郁金等加减，每次取中药汤剂200 ml保留灌肠，每日2次。本组患者均予中药保留灌肠，肠蠕动恢复、正常排便后停止。

2.5.4 穴位按摩及注射 合谷为手阳明大肠经之穴，主治腹痛及便秘；足三里为足阳明胃经之穴，有强壮保健、健脾强胃、增强肠蠕动的功能。按摩合谷和足三里能促进肠蠕动恢复［7］，两穴合用作用加倍。新斯的明足三里穴位注射能促进小肠、大肠，尤其是结肠的蠕动。本组患者均予按摩合谷、足三里穴，每日2次，每次10～15min，新斯的明0.5～1mg双侧足三里穴位注射，每日1次，穴位按摩在肠蠕动恢复后停止，穴位注射7d 为1疗程，每例患者治疗1疗程。

2.6 腹腔减压护理 早期手术减压是治疗FAP的重要措施。术中通常在小网膜腔和腹膜后间隙留置多根引流管，以备术后灌洗、引流，达到清理胰周和腹膜后间隙坏死组织目的。妥善固定各引流管，每根引流管均标识明确，正确记录引流液色、量的变化；腹腔冲洗时注意无菌操作；引流管周围皮肤涂氧化锌软膏保护。本组患者在入院72h 内，腹腔内压＞30cmH2O 时行手术减压，术后留置腹腔引流管10～12根，腹部切口开始采取开放处理，使用无菌3L 袋“临时关腹”保护，根据腹腔感染情况及时调整引流管的数量和部位，有2例患者由于引流管留置时间长，固定引流管的缝线断裂出现引流管脱管，9例患者均未出现引流管周围皮肤溃疡。

2.7 营养支持 疾病初期按医嘱采取肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），注意营养液输注的速度，监测水、电解质和血糖的变化，病情许可，尽早开始肠内营养（enteral nutrition，EN）。本组患者术中均放置空肠造瘘管，待肠道功能恢复后先用等渗盐水250ml，以50ml／h经空肠造瘘管试灌，灌注后患者无腹痛情况，次日给予肠内营养液200ml经空肠造瘘管20 ml／h泵入，根据患者有无腹痛、腹胀及排便情况逐渐增加肠内营养液至1 500ml，按100ml／h泵入，每8h 用温开水脉冲式冲洗空肠造瘘管以防堵管，每天更换肠内营养输液器，在近空肠端使用加温器，以防冷营养液刺激肠蠕动，使患者不适。

3 小 结

FAP病情发展迅猛，早期实施中西结合治疗，可降低死亡率。注意观察患者生命体征及腹腔内压的变化，做好机械通气及血液净化护理，加强中药灌胃、灌肠、敷神厥穴及穴位按摩、穴位注射等中医治疗护理，做好腹腔减压护理，重视对患者的营养支持，是提高FAP抢救成功率的保障。

［1］姚成礼，龚平明，胡乃东，等.暴发性胰腺炎的个体化治疗（附26例报告）［J］.中外医疗，2010，29（20）：63.

［2］雷若庆，吴旭波，田锐，等.暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨［J］.外科理论与实践，2005，10（1）：56－60.

［3］孙蓓，顾庆华.中西医结合治疗急性重症胰腺炎20例［J］.中国中医急症，2011，20（4）：668.

［4］朱斌，孙家邦，周继盛，等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验［J］.中华肝胆外科杂志，2001，7（3）：178－179.

［5］Dugernier T，Reynaert M，Laterre PF.Early multi－system or－gan failure associated with acute pancreatitis：aplea for a conservative therapeutic strategy［J］.Acta Gastroenterol Belg，2003，66（2）：177－183.

［6］张莉，付晓霞.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的临床观察［J］.临床消化病杂志，2010，22（1）：42－43.

［7］俞伟珍，王亚莲，唐喜珍，等.足部按摩结合穴位按揉对胃肠道术后肠蠕动影响的研究［J］.护理与康复，2007，6（8）：507－509.