脊柱后路手术并发硬脊膜破裂的综合处理

李 波，吴永超，肖宝钧，林 涛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430022)

硬脊膜破裂和脑脊液漏是脊柱手术后常见的并发症，其发病率目前尚无统一定论，有文献［1，2］报道为0.5%～18%。常规缝合法对于防治脑脊液漏力度不足;而长期放置引流管易造成脑脊液的持续丢失、增加感染风险、延长抗生素的使用时间，同时增加水电解质紊乱、低压性头痛的发生率，甚至导致严重感染危及生命［3］。2009年9月～2012年12月，我们对21例脊柱后路手术并发硬脊膜破裂患者采取术中积极处理、严密缝合、无负压通畅引流及术后综合性保守治疗、早期拔管等综合措施，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 于我院行脊柱后路手术后并发硬脊膜破裂的患者21例，男13例，女8例;年龄25～65岁，平均44.86岁。原发病为颈脊髓损伤1例、颈椎管内硬膜下占位1例、颈椎后纵韧带钙化1例、胸椎管狭窄并黄韧带钙化1例、胸椎管内硬膜下占位2例、胸椎管内异物(外伤)1例、胸椎骨折2例、腰椎滑脱2例、腰椎管狭窄2例、腰椎骨折2例、腰椎间盘突出症3例(其中复发2例)、腰椎管内硬膜下占位2例、骶管囊肿1例;手术方式为硬膜外手术15例，硬膜内手术6例。21例均于术中发现硬脊膜撕裂，其中脑脊液漏节段分布于颈椎3例、胸椎6例、腰骶椎12例。

1.2 综合治疗措施

1.2.1 术中处理 术中仔细操作，及时发现撕裂的硬脊膜，尽量一期修复破裂的硬脊膜。对16例单纯硬脊膜撕裂、切开、极少量缺损者，行0/6的prolene线连续锁边严密缝合，针距在1～1.5 mm;对4例缺损面积较大、无法直接缝合者，行硬脊膜补片、筋膜组织等修补;对1例撕裂口小者行椎管内脂肪组织覆盖。21例修复后均局部喷洒生物蛋白胶，在椎板外斜行穿过椎旁肌层、远离切口处放置质硬的多侧孔引流管(德国BRAUN 引流管)，接血浆引流袋平压引流;肌层关闭，不留死腔;筋膜层、皮下层行“密不透水”的严密缝合，皮肤层紧密对合。

1.2.2 术后处理 ①去枕平卧，对于16例术后首日引流量＞300 mL的患者，胸腰椎手术者取头低足高位、颈椎手术者取头高脚低位(有低压性头痛的患者禁用)或者俯卧位，引流管接引流袋(不用负压)，床边低位放置。②每日记录引流量及伤口情况2 次，补充水电解质，加强营养支持治疗;予通便、止咳等治疗以消除可能引起患者腹内压增高的因素;使用血脑屏障穿透性好的抗生素预防感染(如头孢呋辛、头孢曲松等);甘露醇静滴脱水。③3～5 d 后切口基本纤维连接形成时拔除引流管，引流管口“十”形全层缝合2 针，加压包扎;每日观察伤口情况，及时换药。

2 结果

本组引流管拔除时间为术后3～5 d，拔管前24 h引流量为10～250 mL。术后19例硬脊膜破裂口愈合良好(其中3例经术中及时处理后即未再出现明显脑脊液漏);1例行颈椎后路切除硬膜下复发肿瘤者拔管后有微小的皮下波动感，1例腰椎管狭窄术后老年患者拔管后伤口有少许脑脊液渗出，经加压包扎后破裂口均愈合。

3 讨论

脊柱手术后并发硬脊膜破裂、脑脊液漏的常见原因有硬脊膜粘连、钙化、外伤、术中意外损伤及硬膜内手术需切开硬膜等，其发病率因手术不同而异，Tafazal 等［4］报道在初次腰椎间盘切除术中的发生率为3.5%，在腰椎管狭窄减压手术中的发生率为8.5%，而在复发腰椎间盘切除手术中可高达13.2%。目前有关该症的的处理方式很多，于凤宾等［5］报道，8例颈前路后纵韧带骨化切除术中并发硬脊膜破裂、脑脊液漏者采取反复穿刺抽吸、加压包扎治疗，均治愈;Narotam 等［6］报道了需要手术翻修的病例。

本组21例均采取术中尽量修复硬脊膜、严密缝合，无负压通畅引流，术后早期拔除引流管、管口缝合及加压包扎等措施，治愈率达100%，无持续脑脊液漏和再手术的病例。但程增银等［7］的研究显示，延长引流时间并间断夹闭引流管的效果优于术后3 d拔管、更换敷料。推测其早期拔管组长时间脑脊液漏的原因可能是术中未严密缝合、早期使用负压装置引流等。综上，笔者认为脊柱后路手术并发硬脊膜破裂的处理要点如下:①预防:使用椎板咬骨钳咬除椎板、黄韧带等操作之前，需充分分离硬膜与覆盖其上的椎板、韧带等，避免硬脊膜卡压于咬骨钳与骨质之间，或者与所咬除组织的粘连;在不损伤脊柱稳定性的前提下，尽量充分显露手术操作区的硬脊膜，避免误伤;对于脊柱翻修手术，需扩大显露至正常无疤痕粘连的硬脊膜，自正常组织向疤痕组织分离，对于容易分离的疤痕组织行钝性分离，反之行锐性分离［5］。②术中修复和引流:术中见清亮液体涌出、神经拉钩探及破口等提示硬脊膜破裂(硬脊膜破口及切口的普通缝合是造成脑脊液漏的重要原因)，对于单纯硬脊膜撕裂、切开或极少量缺损者行0/6的prolene 线连续锁边严密缝合或间断缝合，针距控制在1～1.5 mm，以观察到无明显的脑脊液漏出为止;对于缺损面积较大、无法直接缝合，或因张力大、硬脊膜纤维化，直接缝合易导致硬脊膜再次撕裂者，行硬脊膜补片、脂肪筋膜等组织修补，包括使用筋膜组织覆盖打结、补片修剪后覆盖缝合等［8］。肌层死腔的关闭、筋膜层及皮下层“密不透水”的严密缝合、皮肤层紧密对合是预防脑脊液渗出的重要措施;不推荐负压引流［9］，为保持引流通畅，建议使用硬质多侧孔的引流管并减小引流管孔道直径，以斜穿椎旁肌层、远离切口放置［10］为宜。③术后处理:术后2～3 d 引流液颜色变淡、引流量仍较多者提示脑脊液漏，应及时处理，包括调节体位、抗感染、脱水、补充水电解质等。④早期拔管:目前对于引流管的放置时间及拔管前24 h 引流量的要求存在争议，文献［7，9，11］报道的引流管放置时间为3～14 d，拔管时的 引 流 量 要 求 在30～100 mL［5，7，11］。有 文献［3，12］报道，长时间放置引流管易造成脑脊液持续丢失、增加感染风险、延长抗生素使用时间、增加水电解质紊乱及低压性头痛的发生率等，严重时甚至危及生命。笔者认为，脊柱后路手术由于有较好的软组织覆盖，容易加压包扎，在通畅引流的前提下，3～5 d 时切口的基本纤维连接已经形成，脑脊液的压力不足以突破切口渗出;经术中充分的硬脊膜修复后，如果拔管时硬脊膜破口仍未愈合，漏出的脑脊液积蓄在筋膜层以下，其压力与脑脊液压力平衡时将不再增多;脑脊液不再经硬脊膜破口漏出时破口疤痕愈合，其后筋膜下积蓄的脑脊液会被吸收。

综上所述，对于脊柱后路手术并发硬脊膜破裂者，术中积极处理和术后综合性治疗十分重要，而早期拔除引流管亦值得推广应用和深入研究。

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