姚树锦治疗紫癜性肾炎经验＊

杨晓媛 王维英 邵燕燕 黄 伟 范彩文 曲 黎 西安市中医医院肾病科（西安710001）

姚树锦（1936～），男，祖籍河北武安，清“太和医室”第四代传人，陕西省名老中医，全国第二、三、四、五批名老中医药专家继承人导师。儒医兼通，精于中医基础理论研究，熟读经典，博采众长，发挥家学，形成自己的“扶正固本”学术思想。对系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血液病、慢性肾衰、肿瘤等内科疑难杂症具有丰富的临床经验。曾主持固本咳喘丸、胆胃通降片、血尿宁等多项新药开发研究。

姚树锦主任医师从事中医临床、教学、科研工作五十余年。治病以“祛邪不伤正，扶正不留瘀，治病不伤胃气”为主导原则；根据男女老幼生理特点之不同，总结出：“男子注重益气补肾，女子注重养血疏肝，小儿注重消导健脾，老人注重平衡阴阳”的治疗原则；用药主张：“补气要行气，补血要疏络，补阴要助阳，补阳要和阴，疏理气机，促进升降”，在其“扶正固本”之学术思想的指导下，理法方药自成一体，尤以治疗风湿免疫病、血液病、肿瘤等内科疑难杂症见长。本人有幸成为姚师第四批继承人，跟随姚师学习2年余，心有所获，故收集整理姚师治疗紫癜性肾炎方面的经验，介绍如下，与同行共飨。

过敏性紫癜是一种以坏死性小血管炎为基础病变的免疫性疾病，皮肤、关节、胃肠道及肾脏是其主要的受累器官。其中以肾脏损害最为严重，过敏性紫癜引起的肾损害称为过敏性紫癜性肾炎，临床以皮肤紫癜合并血尿、蛋白尿较为常见，严重者合并水肿、高血压，更甚者常出现肾病综合征的表现，本病属中医“紫斑”、“尿血”、“水肿”等范畴。

1 病因病机 紫癜性肾炎多见于儿童，多发于冬春之季，姚师认为病因有内外之别。内因与幼儿禀赋、饮食有关。表现为血分热盛和湿热内蕴两方面。本病多发于儿童，儿童处于生长发育期，脏腑娇嫩，形气未充，易于受邪；儿童为稚阴稚阳之体，“阳常有余，阴常不足”，发病多从阳化热，出现血分热盛。幼儿患病不离饮食与外感。《医宗金鉴》：“大人为劳小儿疳，乳食伤脾是病源”。幼儿脾胃虚弱，饮食无度，易致食积内停，日久化湿生热，湿热内蕴，又影响脾胃的吸收，如此恶性循环导致疳积化热，气阴两伤。湿热伏于血分，灼伤脉络，则发紫癜。湿性黏滞，湿邪为病则缠绵难愈，使病情反复，病程迁延。

外因常与感受四时不正之气有关。本病多发于小儿，小儿腠理疏松，卫表不固，易感外邪。本病多发于秋冬或春季。春季风木之时，易感风热邪气；“冬伤于寒，春必病温”，伏寒化温亦可发病。非其时而有其气，或时至而气不至，气候与时令不符，此时若禀赋虚弱，久病体虚者容易感受四时不正之气，如风、湿、火热毒邪，或感受风寒郁久化热，加之素体血热，或湿热积滞，内外合邪，容易导致风湿热毒瘀滞血脉，出现肌肤斑疹显露、关节肿痛，内脏出血如便血、腹痛、尿血等表现。

2 辨证思路 姚师认为紫癜性肾炎的辨证中应注意风湿热毒虚瘀积七个方面。风有内外之别：外风以外感风热邪气有关，内风与热极生风，肝阳化风有关；湿邪可外受，亦可内生（饮食积滞伤脾，脾虚可生内湿）；热邪有内热（血分热盛），外感热邪之不同；毒为热之极，亦可表现为药毒，如患者药物或化学毒素等损伤血络出现血分热毒炽盛；虚根据患者病程、病情的轻重等可表现为气血阴阳的虚损；瘀是本病发病过程中的一种病理产物，热伤血络，血溢脉外，离经之血为瘀；积：由于脾虚不健，饮食积滞内停，食积化热，日久伤脾伤血可为疳积之侯。

瘀血不去，新血不生，可导致血虚；热迫血妄行，气随血脱可导致气虚或气血两虚；脾虚则饮食不化，可导致食积内停。热瘀积虚常贯穿于发病的整个过程。虚证具体又表现为肺脾肾等之不同。临床可表现为平素易感冒，动则汗出，神疲乏力，皮肤紫癜活动后加重，伴水肿、血尿、蛋白尿等临床表现。姚师认为在本病的治疗中当虚实兼顾，扶正不留瘀，祛邪不伤正。时时注意顾护脾胃，顾护气阴，同时注意祛瘀之时配合行气、补气之品使化瘀生新，祛瘀而不伤正；健脾之时配伍消导之品或益气健脾之时配伍利湿之品以虚实兼顾。

3 分型论治 紫癜性肾炎根据病程、临床表现等的不同，常分为以下类型。风热外袭，邪在肺胃：见于紫癜性肾炎早期，症见发热口干咽痛，皮肤紫癜隐现，或关节疼痛，尿血等，舌红苔薄黄、脉数。治疗疏风清热为主，佐以凉血化斑。方以清瘟汤化裁。药用生石膏、芦根、生地、白茅根、小蓟、紫草各15g，桑叶、桔梗各10g，生甘草6g。发热加羚羊粉，血尿明显者加侧柏叶、荷叶、马鞭草、旱莲草。

热毒内蕴，迫血妄行：病在血分，与心肝有关。见于紫癜性肾炎中期，症见皮肤紫癜，以下肢为主，紫癜显露，口干、口渴，心烦，尿血、便血或大便干燥，或兼有浮肿，小便短赤，舌红或有瘀斑苔薄黄，脉细滑或滑数。治疗以清热解毒，凉血止血为法，方以犀角地黄汤加减：水牛角（代犀角）、白茅根各30g，生地、赤芍、紫草、小蓟各15g，丹皮10g。烦躁神昏抽搐者加牛黄、羚羊粉以清心凉肝熄风；便血加槐花炭、地榆炭、炒大黄；尿血严重加三七粉、生蒲黄、滑石；小便不利，水肿者加茯苓、车前子、泽泻。

湿毒浸淫，热瘀互结：临床症见皮肤紫癜，以躯干及下肢为主，反复出现，皮疹紫暗，伴见脘痞纳呆，面色晦滞，大便不畅，小便不利等，舌苔黄厚腻，脉濡缓。治疗清热利湿，凉血化瘀为主；方以加味四妙散和犀角地黄汤化裁：生薏仁、土茯苓各30g，水牛角、生地、赤芍、紫草、川牛膝各15g，苍术、滑石、丹皮各10g，黄柏6g。皮肤瘙痒加地肤子、蛇床子、苦参、胡麻仁；纳呆腹胀者，加鸡内金、穿山甲、砂仁、白术；阳明腑实加枳实、厚朴、生大黄。

阴虚火旺：紫癜日久，手足心热，伴心烦不寐，尿血，舌红少苔脉细数。治疗滋阴清热，凉血止血：方以养阴滋肾汤化裁：龟版、鳖甲、女贞子、旱莲草、生地、白茅根各15g，银柴胡、地骨皮、秦艽、青蒿各10g。心烦不寐加黄连、龙胆草、栀子、淡竹叶；血尿日久不消加血尿宁（女贞子、旱莲草、生地、三七、太子参等）。

气不摄血：临床表现为身困乏力，皮肤紫癜反复发作，动则加重，尿血便血，血色淡红，舌淡红苔薄黄，脉细或沉细无力。方以归脾汤化裁：生黄芪30g，太子参、白术、茯苓、炒枣仁各15g，当归、远志各10g，炙甘草6g。易感冒者加玉屏风散；心悸汗出加生脉散；口干阴伤加玉竹、石斛、花粉；精血亏虚者加阿胶、龟版胶、鹿角胶。

脾肾两虚，瘀血阻络：症见神疲乏力、腰膝酸软、或有浮肿，皮肤紫癜消退，纳差便溏，舌淡体胖边有齿痕，脉沉细。治疗健脾益肾，活血通络为主：方用芪苡四君子汤和补肾利尿汤化裁：生黄芪、生薏仁、白茅根各30g，太子参、茯苓、白术、车前子、芡实、金樱子各15g，泽泻12g，桑螵蛸10g，甘草6g，莲须3g。精血亏虚者加阿胶、龟版胶、鹿角胶；气血亏虚者加当归、黄芪；气滞血瘀者加沉香、三七；腰痛者加杜仲、续断、骨碎补、云故纸。

4 典型病例 患者王某，男，10 岁，陕西甘泉。2008年12月4日初诊：双下肢紫癜反复发作2年。2年前感冒后出现双下肢紫癜，在当地检查尿常规：BID＋3，蛋白＋－，诊断为“过敏性紫癜，紫癜性肾炎”，连续两年，冬季复发，多处求治欠佳，慕名前来：患者双下肢皮肤紫斑密布，形体消瘦，纳呆，心烦，口干，舌红苔白，脉细弦。辨证：素体阴虚血热，食积化热，湿热内蕴，热伤血络所致。治疗利湿解毒，凉血止血，佐以滋阴清热。中汤药以犀角地黄汤化裁：白茅根、生薏仁各30g，水牛角、浙贝、土茯苓、生地、紫草、花旗参、龟版、鳖甲各15g，丹皮、赤芍、白芷、内金各10g，砂仁6g，三七、金石斛、羚羊粉各3g。1d1剂，水煎服。2诊（09年1月8日）：上药服用1月，皮疹完全消退，食纳佳，大小便调，舌质红，苔薄白，脉细数。中途两次化验尿常规正常。处方：花旗参、生薏仁、土茯苓各30g，生地、赤芍、浙贝、生山楂、生黄芪、龟版、鳖甲各15g，沉香、三七、白术、防风、阿胶、金石斛、丹皮、紫草、砂仁、内金各10g，羚羊粉3g，用法同上，巩固治疗1月，随访半年未犯。

5 讨 论 过敏性紫癜性肾炎最早出现，且诊断必备的条件之一为皮肤紫癜，肾脏损害程度不一，可表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿等。本例患者属紫斑、尿血范畴。治疗以凉血止血为正法，方以犀角地黄汤为主，因幼儿脾胃不健，饮食不慎则导致饮食积滞内停，生湿化热，治疗中姚师常用消导健脾之品，如内金、砂仁以消积和胃；幼儿阳常有余，阴常不足，姚师喜配龟版、鳖甲以滋阴清热；热盛易伤阴，配合花旗参益气养阴，金石斛清热生津；血分热盛，热绕心神，热盛动风，故配伍羚羊粉清心凉肝熄风；湿毒内蕴，配合生薏仁、土茯苓、浙贝、紫草等利湿解毒散结之品。离经止血为瘀血，瘀血内阻，新血不生，配三七化瘀生新；紫癜日久，耗伤阴血，配合阿胶滋养精血，养血止血；幼儿肺脾气虚，易于受邪，配伍玉屏风散补肺益卫固表。总之，在本病的治疗中姚师祛邪不忘扶正，扶正而不留邪，治疗中时时注意固护脾胃，固护正气，且因时因地因人不同，辨证实施，从而达到了显著的疗效。

［1］ 康兴霞.本虚瘀毒－过敏性紫癜性肾炎的基本病因病机［J］.吉林中医药，2005，25（5）：4.

［2］ 任献青，郭庆寅，管志伟.丁樱教授治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验介绍［J］.新中医，2010，42（12）：141－142.

［3］ 高志卿，邓跃毅，王琳.陈以平教授治疗过敏性紫癜性肾炎经验介绍［J］.新中医，2004，36（9）：13－14.

［4］ 葛玉莲.聂莉芳分期辨治过敏性紫癜性肾炎经验［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（8）：140－141.

［5］ 季建敏，史锁芳，董 筠.周仲瑛“瘀热血溢学说”论治过敏性紫癜［J］.中国中医急症，2009，18（9）：1463－1464.

［6］ 王维英.姚树锦中医世家经验辑要［M］.西安：陕西科技出版社，2002：54－59，197－198.