内科杂病验案选释（二）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

内科杂病验案选释（二）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

名医经验；肉眼血尿案；甲状腺功能亢进症案；痢疾案

4 肉眼血尿案

林某某，女，52岁。2010年1月10日初诊。患者曾于2月前发现肉眼血尿，即去某某市级医院诊治（具体用药不详），病情得以控制，尿色转黄。本次又发现肉眼血尿2天来诊，同时伴有腰膂隐隐作痛，口气较重，口干，平时易发口腔溃疡，饮食、大便如常，舌苔薄腻淡黄，脉细弦带数。无恶寒发热症状，也无水肿，血压128／80mmHg。经查血常规基本正常，尿常规发现有蛋白+++，潜血+++，WBC++，尿色红、混浊，镜下检查 WBC 3～5／Hp，RBC 5～7／Hp。彩超检查未发现肾脏及泌尿系统异常。肾功能检查BUN、Cr、UA三项指标均为正常值。

辨证：湿热内蕴兼肝肾阴虚，实火虚火夹杂迫血妄行。治法：清热利湿，滋阴降火，凉血止血。方药：知柏导赤散合二至丸加味。生地黄30 g，川木通10 g，淡竹叶 10 g，生甘草 5 g，女贞子 15 g，旱莲草 20 g，知母 15 g，黄柏 15 g，海金砂 15 g，仙鹤草 15 g，小蓟 15 g，茜草 15 g，藕节炭 20 g。 7剂，每日1剂，煎服2次。

2010年1月18日复诊：尿色转黄，复查尿常规蛋白+，潜血+，WBC+，尿色黄、清，镜下检查WBC 0～2／Hp，RBC 1～3／Hp， 口干及口气重减轻，舌苔薄微黄，脉细弦，遂守原方再服7剂，只是把黄柏剂量减少为10 g，藕节炭减少为10 g。

2010年1月24日三诊：再次复查尿常规，仍有蛋白+，潜血+，WBC 0～1／Hp，症情减轻，尿色淡黄、清，舌苔薄微黄，脉细弦。调整处方川木通改为茯苓10 g，黄柏改为黄芪30 g，竹叶改为玉米须30 g，海金砂改为广藿香10 g，14剂，每天1剂，煎服2次，继续治疗，并巩固疗效。嘱病人避免劳累过度，适寒温，低盐饮食，忌油腻、腥发、温燥、辛辣食品。

释义：本案有明显血尿（含肉眼血尿与镜下血尿）和蛋白尿，但无水肿、无高血压、无肾脏功能损害，一时也未查出其他疾病，故可拟诊为隐匿性肾炎。如为肾孟肾炎等尿路感染，病人虽然尿检有WBC，但血常规检查，WBC及中性均不高，且无尿频、尿急、尿痛、尿不畅等膀胱刺激症状，又无寒热等全身感染症状，因此可排除。本案经中药汤剂辨证治疗虽有明显好转，但还未彻底治愈，这样的病例，临床并不少见。导赤散一般是指钱乙《小儿药证直诀》方，即生地黄、木通、竹叶、甘草4味药，殊不知还有《银海精微》方，是在钱乙方的基础上加知母、黄柏、栀子、灯芯4味药，共8味。本案即用《银海精微》导赤散方6味药，未用栀子、灯芯，姑且叫“知柏导赤散”，并合用《证治准绳》二至丸，另加多味止血药，共奏清热利湿、滋阴降火、凉血止血之功。三诊时，因症情明显好转，湿热减轻，故去方中川木通、竹叶、黄柏、海金砂，改用茯苓、黄芪、玉米须、藿香，以护肾利湿、芳香化浊、和中益气，消蛋白尿，继续治疗，并巩固疗效。后因病人未再来就诊，故后续疗效，一时无法追访，但前期疗效值得肯定。

5 甲状腺功能亢进症案

刘某某，女，29岁。2009年9月11日就诊。因心悸、自汗盗汗、烦躁3月余来诊，经查患者甲状腺呈轻度弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，令患者直立双手向前伸直有细微震颤，心率98次／min，甲状腺处听诊可闻及吹风样杂音。食欲佳，尿黄，大便正常，月经对期、色暗红、量中等，五心烦热，白天动则自汗，夜晚有时盗汗，睡眠偶尔惊醒，口干，神疲倦怠，舌苔薄质红，脉细数。血清甲状腺激素检测：FT3、FT4、T3、T4 均高出正常值，TSH 明显低于正常值。诊断为甲状腺功能亢进症。

辨证：气阴两虚，心肝火旺，气滞痰瘀，虚实夹杂。治法：益气养阴，化痰散结，清心降火，柔肝活血。方药：芪合二贝二芍汤。黄芪30 g，百合15 g，浙贝母 10 g，土贝母 15 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，山慈菇 10 g，鸡内金 15 g，郁金 10 g，黄连 10 g，金银花 15 g，丹参 10 g，酸枣仁 15 g。14剂，每天1剂，煎服2次。另服西药：丙硫氧嘧啶，每次100 mg，3 次 ／d。

2009年9月25日二诊：自述药后效果较明显，心悸、心烦、自汗、盗汗均减轻，睡眠较踏实，心率90次／分，脉细数，苔薄质红，惟感觉中药太苦难喝。仍守原方加减，去黄连改莲子心10 g，又开14剂查血常规及肝功能，未发现异常。同时，告诫患者一定要坚持长期服药，要做好服药1～2年的思想准备，中药是苦，要当作苦咖啡来喝，也可适当加糖。

2009年10月8日三诊：症情稳定，各种症状均有好转，脉细弦略数，舌苔薄质稍红。复查血清甲状腺激素，除TSH仍较正常值偏低外，FT3、FT4、T3、T4均已降低至正常水平。中药汤剂适当调整剂量，赤芍、白芍、鸡内金、酸枣仁均减为10 g，又开14剂，每天1剂，煎服2次。西药丙硫氧嘧啶每次100 mg，由 3 次 ／d 改为 2 次 ／d。

该患者治疗2个月后，再次复查甲状腺激素，5项指标均在正常值范围内，肝功能及血常规亦未发现异常，于是把丙硫氧嘧啶又改为100 mg／d维持量，中药照服；4个月后改为50 mg／d维持量，半年后改为25 mg／d维持量，中药隔日1剂，直至痊愈。每次复查肝功能及血常规均未受到影响。

释义：这是一例中西医结合、中西药优势互补治疗“甲亢”的典型案例。西药治疗“甲亢”，无论是硫脲类或咪唑类均有较好的效果，并不引起永久性“甲减”，但缺点是停药后复发率高，并易产生肝功能损害或粒细胞减少症。单纯中药治疗“甲亢”也有效，但效果不及西药肯定，其优点是只要医生掌控的好，一般不会有毒副作用，且整体调节内分泌紊乱及巩固疗效有一定优势。中西医结合治疗的优点有三：一是可适当减少西药的常规用量；二是可减少或防止西药的毒副作用；三可减少停药后的复发率。恰好起到中西药优势互补的作用。

芪合二贝二芍汤是笔者的经验方，芪、合益气养阴，二贝加山慈菇、鸡内金、郁金，化痰理气、消积散结，二芍加丹参益阴柔肝和血，黄连、金银花清心降火、清热解毒，酸枣仁养心安神安眠，与芪、合、白芍相配又能收敛止汗。

6 痢疾案

宁某某，女，61岁，农民。2011年3月14日就诊。患者自述大便夹有红白色粘冻状物1月余，但大便次数并不多，1～2次／d，不成形，腹部隐痛不适，无明显里急后重感，小便时黄，饮食尚可，面色欠华，舌苔薄腻质淡，脉弦。有“甲亢”病史反复发作10余年，高血压病史10余年，目前仍在服丙硫氧嘧啶及降压西药。经查血压：138／80 mmHg。大便常规：肉眼观察呈果酱样，粪质较多，夹有红白粘冻，镜检：WBC 0～4／Hp，RBC 2～5／Hp。

辨证：湿热积滞，蕴结肠中，气血阻滞，传导失司。治法：清热导滞，理气行血。方药：白头翁汤合香连丸加减。白头翁15 g，黄连 10 g，黄柏 15 g，广木香 6 g，吴茱萸 5 g，川朴10 g，乌梅 6 g，石榴皮10 g，败酱草 15 g，赤芍 15 g。7剂，每天 1剂，煎服2次。并嘱清淡饮食，忌油腻、辛辣、腥发之品。

2011年3月20日复诊：药后症情有所好转，大便红色粘冻明显减少，但白色粘冻仍多，遂在前方中加鸦胆子10粒／每次（去壳用龙眼肉包吞或装入空心胶囊吞服），龙眼肉10 g，党参10 g，又开7剂。病人以后未见再来，直至2011年6月12日该患者来看“甲亢”时，才得知3月20日第2次中药服完后，痢疾已痊愈，至今未复发。目前，大便正常，1 次 ／d，成形。

释义：因中医本有痢疾病名，以大便次数增多，腹痛，里急后重，下赤白脓血便（即赤白粘冻）为特征，其中又以下赤白脓血便为辨证要点。本案虽无明显里急后重，便次也不算多，但大便夹有红白粘冻明显，就可诊断为痢疾。中医所言痢疾，实包括了西医所指的急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴肠病、慢性结肠炎、过敏性结肠炎等多种肠道疾病。本案虽未做进一步实验室检查明确西医属何种痢疾，因中医有痢疾病名，按中医辨证治疗即可。如进一步明确西医诊断当然更好，但门诊病人有时不允许等待。白头翁汤是《伤寒论》方，其中4味药取了3味，即白头翁、黄连、黄柏；香连丸出自《太平惠民和剂局方》，又名大香连丸，有木香、黄连2味药，但在黄连炮制时，有用吴茱萸“同炒令赤，去吴茱萸不用”的方法，实际有吴茱萸的药性，故本方也可说是有3味药，含左金丸方义，本案3味药全用，并加用了川朴，以上6味药共奏清热利湿、理气导滞之功，赤芍行血，败酱草排脓解毒，乌梅、石榴皮涩肠止痢；复诊时加用鸦胆子有清热燥湿、解毒杀虫之效，对阿米巴原虫有杀灭作用，疗效较为肯定。另石榴皮、白头翁也有杀灭阿米巴原虫的作用。故本案所用中药方实有灭菌、杀虫的双重功效。复诊加党参健脾益气和中，防苦寒药太过败胃；加龙眼肉一是作包吞鸦胆子用，二是益气养血顾护正气。

（本文编辑 李路丹）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases(Ⅱ)

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan， Changsha， Hunan 410007， China）

experiences from famous doctors;case of gross hematuria;case of thyrotoxicosis;case of diarrhea

R249

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2013.03.014.050.02

2012-12-10

陈大舜（1941-），男，江苏南京人，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。