李用粹诊法特色探讨

魏飞跃，文乐兮，刘 锐

（1.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙410208；2.江西中医学院，江西 南昌330004）

李用粹，字修之，号惺庵，康熙年间（1662～1722）上海著名医家之一。所著以《证治汇补》为代表作，此外流传于世者尚有由其门人所辑《旧德堂医案》、《小儿科赋》。在长期的医疗实践中，李氏积累了丰富的辨治经验，时人有言：“其决病也，如洞垣之照。”［1］1作为身处各种生化检验、检查手段和仪器设备缺如时代的医家，李氏何以竟臻此境？ 笔者以为，与其精于中医传统诊法不无关联。

1 据脉用药因人异诊

1.1 药物依脉而施

众所周知，中医辨证施治，望、闻、问诊之余，脉诊尤为重要一环。李用粹在继承前辈医家脉学成就的基础上，发展和丰富了中医脉学。其诊脉部位不仅有左、右、寸关尺，而且涉及趺阳、人迎、太溪、冲阳等；其确定宜用或不宜之药及治法、变法，每据脉而定。如《旧德堂医案》载：徽商朱某之妻，呕逆吐食，出多入少，皆利痰白沫，眩晕气急，半月有余，大肉尽消。治者咸谓反胃，谓吐沫脾败，已无救矣。李氏诊其手少阴脉动甚，两尺滑利，断为结胎之兆，按恶阻论治，用人参、橘红、白术、半夏、苏梗、桔梗、赤苓、砂仁、枇杷叶、伏龙肝，水煎服，三剂而吐减，数剂而全瘥，后产一女［1］25。

李氏这种据脉用药的案例在《旧徳堂医案》中时有所见，此法对于提高临床诊治水平，避免误诊妄治，颇有参考价值，确实值得重视，无怪后来医者深有感触地指出：通过整个医案的病情描述，去重复和体会医者当时的手指和心理感触，是提高脉诊水平，也是发现脉证规律的重要途径［2］。

在《证治汇补·火症》用药总则中，李用粹提出：凡相火炽盛，两尺俱大，寸脉反静者，不可用寒凉，惟黄柏同肉桂并用，随其性而下行，使心肾之火交于顷刻；然左尺脉独大者，不可用黄柏；右尺脉独大者，不可用肉桂。若两手尺寸脉不大，但微无力，或浮数无伦者，亦不可用黄柏；虽有烦燥火盛，乃虚阳发露，宜用肉桂、附子同诸补药，煎成冷服，则无拒格之患。此时如误用寒药，可致患者病情反剧甚至死亡。李氏这种直接将脉诊与用药宜忌结合的方法，对于指导医者在紧急疑似之际如何处方施治，有重要作用。

1.2 诊法因人制宜

诚然，脉诊是李用粹辨证施治的重要依据，但他并不偏执，多数情况下，他更强调因人制宜。鉴于小儿“不能陈其痛苦”，“脉难以决其浮沉”，所以采用“按眉端，辨脉纹”作为诊察小儿疾病的主要手段。“按眉端”即医生将中间三指轻触患儿额前，其布指方法是：食指按于发际，中指按于额头，无名指按于眉端。三指俱热主外感风邪，三指俱冷主外感内伤，食、中指热主上热下冷，中指、无名指热主夹惊，食指热主胸膈气满、乳食不消。“辨脉纹”即辨幼儿虎口三关的脉纹颜色、形态：所谓“紫热红伤寒，青惊白是疳。黑色困中恶，黄则困脾端。青色大小曲，人惊并四足。赤色大小曲，水火飞禽扑。紫色大小曲，伤米面鱼肉。黑色大小曲，脾风微作搐”（《小儿科赋》）。虽然辨虎口三关指纹的方法非李用粹所首创，早在宋代刘昉的《幼幼新书》中已然有载，但李氏以歌诀形式述其要，更显精炼切用。李氏观点或许影响到乾隆时广东罗浮山道人陈飞霞，虽然陈氏对“青惊白是疳”云云不无微词：“至于白是疳，诚为妄诞。夫疳证即方脉之虚劳，在幼稚谓之疳积，本脾肾两伤之候；久之，五脏俱损，中气败极，则面目肌肤俱见白光白，形如枯骨之象，故曰白是疳。此以形色言也，今以指纹当之，谬之甚矣。”但陈氏仍强调：“小儿自弥月而至于三岁，犹未可以诊切，非无脉可诊，盖诊之难而虚实不易定也。小儿每怯生人，初见不无啼叫，呼吸先乱，神志仓忙，而迟数大小已失本来之象矣，诊之何益？不若以指纹之可见者，与面色病候相印证，此亦医中望切两兼之意也。”［3］

李用粹诊法的因人制宜，理所当然还体现在：他视病症之异而于望、闻、问、切分别有所侧重。如“伤食”，他告诫：在脉诊之外，必问所伤何物，寒者热者？ 是喜食而太过耶，或乘饥困而食之耶？是气恼后得食，或食后着气耶［4］86？关于“吐血”，尤其重视辨血之形色：气虚不统者，其血散漫；积瘀停蓄者，其血成块。热郁在上者，血必紫；虚炎下起者，血必鲜［4］245。

2 四诊合参，同中求异

病情危急复杂之际，医者能否于疑似之间迅速作出准确判断，直接关系患者之安危。李用粹总是能够四诊合参，同中求异，透过现象抓住疾病的本质。

2.1 胸腹疼痛注重辨其性质部位

腹痛一症，他常根据其疼痛部位特点、作止规律而辨其寒热虚实，定性定位：“暴伤饮食，则胃脘先痛而后入腹；暴触怒气，则两胁先痛而后入腹。血积上焦，脾火熏蒸，则痛从腹而攻上；血积下部，胃气下陷，则痛从腹而下坠。伤于寒者，痛无间断，得热则缓；伤于热者，痛作有时，得寒则减。因饥而痛者，过饥即痛，得食则止；因食而痛者，多食则痛，得便乃安。吞酸腹痛，为痰郁中焦；痞闷腹痛，为气搏中州。火痛，肠内雷鸣，冲斥无定，痛处觉热，心烦口渴。虫痛，肚大青筋，饥即咬啮，痛必吐水，痛定能食。气虚痛者，痛必喜按，呼吸短浅；血虚痛者，痛如芒刺，牵引不宁。”［4］299所记《旧德堂医案》，诚不乏现身说法之案例，如，一患者因食蟹腹痛，发则厥逆，逾月不已。延李氏商治，述前服平胃二陈，继服姜桂理中，不但无效，反增胀痛。李用粹曰：“痛非一端，治亦各异。感寒者绵绵无间，因热者作止不常，二者判若霄壤。尊恙痛势有时，脉带沉数，其为火郁无疑。虽因食蟹，然寒久成热，火郁于中，热郁似寒，厥冷于外。此始末传变之道，明训可考。奈何执泥虚寒，漫投刚剂，是以火济火，求愈岂不难哉？ ”遂以四逆散加酒炒黄连投服，一剂而愈［1］47。

关于心胸疼痛，李氏考虑到历代多将胃脘痛误认作心痛，故特地提醒人们：“今人所患，大半是胃脘作痛耳。”为此，他引《证治准绳》之语提出病位分辨法：“心痛在歧骨陷处，胸痛则横满胸间，胃脘痛在心之下。”在心痛分类方面，李氏进一步按轻重分真心痛、厥心痛和心痛。真心痛者即《古今医统》所谓“卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节。旦发夕死，夕发旦死。”厥心痛者“诸痛皆气逆上冲，又痛极则发厥。”［4］294厥心痛和真心痛病情较重，略近于今之急性心肌梗死。心痛则多为今胸痹心痛，相当于缺血性心脏病（冠心病）。李氏的这种分类方法，显然对今天临床疾病的鉴别诊断具有重要借鉴意义。

2.2 喘呃痫病强调别其声音形态

对于喘病，他注重从患者喘促的声音、形态及其发作特点等方面以分辨其性质。他指出“有余之喘”包括气喘、痰喘、火喘、水喘，而四喘之中，“气喘者，呼吸急促，无痰而有声；痰喘者，喘动有痰而有声；火喘者，乍进乍退，得食则减，食已大发；水喘者，辘辘有声，怔忡浮肿。”［4］239至于“不足之喘”，主要有三类。其区别是：“气虚喘者，呼吸急促，不能接续；胃虚喘者，抬肩撷肚，饮食不进；阴虚喘者，气从脐下直冲清道。”［4］239鉴于临床喘病易与短气相混，李氏特作提示：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”［4］239李氏有关喘病诊治的实例，见于《旧德堂医案》：河北协镇王公在拜访友人后，乘凉早归，中途浓睡，觉恶寒发热；随后又因过食腥荤，日增喘促，气息声粗，不能安枕，更汗出津津，语言断落，不能发声。李用粹诊其六脉洪滑，右寸关尤汩汩动摇，以脉合证，判断为“痰火内郁，风寒外束”。认为病机系“正欲出而邪遏之，邪欲上而气逆之，邪正相搏，气凑于肺，俾橐龠之司失其治节，清肃之气变为扰动，是以呼吸升降不得宣通，气道奔迫发为肺鸣。”乃用三拗汤加橘红、半夏、前胡，散寒驱痰。一剂而吐痰喘缓，二剂则胸爽卧安。值得珍视的是，该案最后，李氏在暗自庆幸诊断准确的同时，不忘警示后人。他指出：当初如果“以王公之多欲，误认丹田气短，用温补之品，则胶固肤腠，客邪焉能宣越，顽痰何以涣解？ 故临症之时须贵乎谛审也。”［1］5-6

辨证呃逆，他指明：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩。”［4］252

谈到痫病与卒中、痉病，他描述：“痫病仆时，口作六畜声，将醒时吐涎沫，醒后复发，有连日发者，有一日三五发者。若中风、中寒、中暑之类，则仆地无声，醒时无涎沫，亦不复发。惟痉病，虽时发时止，然身体强直，反张如弓，不似痫病身软作声也。”［4］284述及痫病，他虽详细描述了五痫的各自症状特征：“肺痫，反折上窜，有类羊叫；心痫，目瞪吐舌，仿佛马鸣；脾痫，直视腹满，声如牛吼；肝痫，惊跳反折，掣疭，宛如鸡鸣；肾痫，直视如尸，吐沫，绝类猪叫犬吠”，但他立足临床实际，实事求是地指出：此五痫病状，不过“偶类之耳”。在他看来，真正于治疗有价值的是，医者应该分辨其阴阳属性。为此，他将二者明确作出区分：先身热掣疭，惊啼叫喊而后发，脉浮洪者，为阳痫，病属六腑；先身冷，无惊掣啼叫而病发，脉沉者，为阴痫，病在五脏。治疗前者宜用寒凉，后者则当燥湿温补祛痰［4］283。

［1］裘庆元.秘本医学丛书·旧徳堂医案［M］.上海：上海书店出版社，1988：1-25.

［2］马 宁，关晓光.中医脉诊客观化可行性思路探讨［J］.中医药信息，2011，28（6）：1.

［3］清·陈复正.幼幼集成［M］.北京：人民卫生出 版社，2006：1-291.

［4］清·李用粹.证治汇补［M］.北京：人民卫生出 版社，2006：1-400.