郭振球教授学术经验撷英（三）——谨守五脏病机，调治老年诸疾

袁肇凯

（湖南中医药大学，湖南 长沙410007）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中医世家，湖南中医药大学教授，我国第一位中医诊断学博士研究生导师，全国首批名老中医药专家。郭教授从事中医医疗、教学和科研近70年，博极医源，学验俱丰，治学严谨，疗效卓著。自1979年以来，笔者作为郭师的第一位研究生和学术经验继承人，30余年随师于临诊，研习于左右，承老师面传心授，精心指导，学业更进，深感导师医德之高尚，学术之精深，决非数页纸字所能言尽。本文谨将郭教授调治老年诸疾的临床经验总结如下，以享读者，寄托学生对老师的悼念之情。

1 掌握五脏病机特点是调治老年疾病的关键

郭教授强调，对老人疾病的调治，抓住五脏病机是最重要的一环。《灵枢·天年》的相关论述大概地说明了人体逐渐衰老，五脏气血变化的规律，可知人类衰老的过程，实际上就是整体脏腑气血逐渐衰退的过程，其发展与演变有着由肝→心→脾→肺→肾的顺序递进关系。人到老年，常有年老和疾病不易区分的现象，如老人目不明、懈惰、嗜卧、言语善误等现象，是血气精神及五脏偏衰的征象，而不能视之为病。但是，就整体精神及脏腑都有衰退的状态来看，又不单纯是老，故又是病。老人患病，脏腑气血多虚，但又不全是虚，如老人喘满，感邪则复发，其原因总由肺、脾、肾虚所致；但肾虚不主水，脾虚不运化，皆可聚湿成痰，痰逆犯肺，又易致老人喘满痰呜。因此，对老年人病证要详察舌脉症征，谨守五脏病机，综合分析，才能辨清虚实。

2 辨病辨证结合，调治老年疾病

2.1 老人气喘、咳嗽、哮证之调治

老人喘、咳、哮的发病，其标在肺，其本则在脾、肾或心、肝。老人五脏不坚，六淫、七情、饮食馨饪之邪皆能诱发喘、咳、哮之发作。老人体肥则多湿痰、寒痰，体瘦则多火痰、燥痰。若因老人心火失于温煦，肝木失其调达，脾土失其运化，肾水失其滋涵，都能动其胶固之痰，而为喘，为咳，为哮。①气喘：老人气喘有虚实之分。实喘兼寒者，六安煎加细辛、苏叶；外寒内热者，宜大青龙汤；火郁于内，火刑金沸，宜白虎汤加瓜蒌、贝母。虚喘因肺脾而病喘者，宜四君子汤加木香；因肝肾而病喘者，宜贞元饮滋肝补肾、或用参术汤从中焦脾胃调治；因心气亏虚，虚阳上亢而喘者，宜养心汤加减，或用理中汤合五苓散，水湿去而喘息愈。②咳嗽：老人气实胀满而为咳者，宜二陈汤加葶苈子、紫苏子、枳实以降气，佐桑白皮、知母、苦杏仁以润肺；火盛灼金而咳者，宜清燥救肺汤加酒炒大黄以泻之；阴虚阳亢而咳者，可用知柏地黄汤滋阴降火；水不养金而咳者，以左归饮加阿胶治之；若外寒内滞而咳者，人参败毒散治之；水寒射肺而咳者，可用附桂理阴煎加葫芦巴、补骨脂、益智仁；脾虚痰饮而咳者，参苓白术散所宜；肾虚水泛而咳者，治宜双补脾肾，理中汤合理阴煎。③哮证：外寒入肺之冷哮，宜射干麻黄汤或冷哮丸；痰热胶固之热哮，宜用定喘汤，桑白皮汤之类；痰浊壅盛之痰哮，宜白果汤祛痰降气；下虚上盛之肾哮，宜用肾气丸加紫河车粉补肾摄纳。总之，对于老人喘、咳、哮的调治，若症状已控制，仍须避免各种诱发因素，宜用玉屏风散调蜂蜜，日服2~3 g。此外，须慎饮食，薄滋味，以杜生痰之源，减少复发机会。

2.2 老人胸痹、心痛、短气之调治

胸痹、心痛、短气都是胸中之气输转失常所致之病证，老年人尤为多见。人之所以统摄上下、营卫、脏腑、经络，气血充周无间，环流不息，体节皆灵，全赖胸中大气主持。大气一衰，则出入废，升降息；气血危，神机灭，营卫两不和谐，则气痹而难通，成为胸痹、心痛、短气之证。在调治时，必先使营卫相得，其气并行不悖，俟胸中大气一转，则胸痹、心痛、短气驳劣之气始散，这就是治疗此三证关键所在。故《金匮》独窥其微，举三证发其义于一门，而治法以宜通胸中之阳气为主。①胸痹：喘息，咳唾，胸背痛，短气，脉沉迟者，以瓜蒌薤白白酒汤治疗，使胸阳布达，燥痹自开；若阳虚而阴霾充盛者，加附子、干姜以消阴益阳；体肥痰蓄者，加半夏以逐痰饮；若痰气交阻，气结在胸，宜加桂枝以宽胸下气；痰盛而呼吸急促者，加茯苓、杏仁；若胸痹已瘥，后又复发者，可用薤根捣汁，温服一小盏，很快见效。②心痛：因实邪犯心，心阳衰极者，可用大剂参附汤合苏合香丸挽回生气；因瘀血冲心，手足紫冷者，用大剂人参、苏木、肉桂、高良姜、没药、五灵脂煎汤，送服苏合香丸；体肥痰盛者，积劳伤阳，宜用二陈汤加枳实、胆南星；心营受伤，重按痛衰者，宜用人参、肉桂、川椒、炙甘草、蜂蜜以辛甘化阳；若寒痹气厥者，病在脉络，宜姜黄、高良姜、苍术、丁香、厚朴以辛香开通；若营阴不足，虚火偏亢者，可用生脉散、甘麦汤等柔养心营；久痛入络，血脉痹阻者，宜用金铃子散加丹参、当归须、赤芍、川芎、桃仁、桂枝以活血消瘀。⑧短气：老人之气常乏，多见短气之病，其证有虚实之分。虚证神疲息微，头晕乏力，宜用生脉散、参苓白术散补气；出多而入少，气不足息者可用拯阴理痨汤加黄芪、白术；中气虚微，短气息困者，可用补中益气汤，培补其中气。老人短气之实证，多因痰饮内阻，肺失肃降，宜以二陈汤化痰，或控涎丹涤痰，或三子养亲汤以消痰，可随宜选用。注意逐痰理气须审其源，从嗽吐而来者为湿痰，常取二陈、二术为要；从咳咯而来者为燥痰，宜用二母、二冬为要。

2.3 老人恶心、呕吐、反胃、噎嗝之调治

老人因胃气失调，脾气不运，加之脏气偏虚，若因外感、内伤、饮食不当，常致恶心、呕吐、反胃、噎嗝的发病。由于痰热郁聚，胃气亏虚，失于和降，故见恶心。恶心为呕吐之前奏，故老人呕吐因痰、热、虚而致者多见；但胃脾气滞，浊清不分，中焦痞塞，亦成呕吐；呕吐之甚，食入即吐，病势迁延，遂成反胃。究其病因，与胃气先伤，饮酒过量，风寒积滞，忧思抑郁，痰饮聚积有关。若津枯热结，吞咽困难，则成噎嗝。①恶心：老人恶心的治疗可通用二陈汤去甘草，加生姜，再随症佐药。若胃气虚寒者，加党参、干姜；痰湿壅胃者，可合五苓散；胃中有热者，以二陈汤加生姜汁、炒黄芩和黄连；嗜食异物，或恶闻食臭者，宜加苍术、厚朴，辟除滞秽。②呕吐：老人呕吐有寒热虚实之别。胃寒作呕者，宜半夏干姜散暖胃散寒；胃热甚而作呕者，可用白虎汤加麦冬、芦根、竹茹或用竹叶石膏汤；胃虚作呕者，应兼责之于脾，可用理中汤、六君子汤调理脾胃；气滞作呕，宜用藿香正气散或小柴胡汤疏肝和胃。应注意老人呕吐必伤胃气，故治呕之药须顾护胃气，要察其胃气能否胜药，应精拣气味与胃相宜者，而不可视砂仁、白豆蔻、丁香、藿香等为止呕之要药。③反胃：老人反胃多与胃中无阳，不能纳食，命门火衰，腐熟无能有关。若因中焦虚寒，宜用丁香透膈散温中健脾，降气和胃；若肾阳虚衰，宜用附子理中汤加吴茱萸、丁香、肉桂，益火之源，温运脾阳；若反胃津伤，气液并亏者，宜大半夏汤益气生津，降逆止呕。④噎嗝：老人之噎嗝，常因津气不充肌肤而瘦削，阴液不润肠道而便结，故治疗宜补肾中之精，并润大肠之燥，如用附桂理阴煎，峻补命门精气，加肉苁蓉、火麻仁、胖大海、怀牛膝等。但本病初起之时，乍噎乍开，只宜温补为主，用党参、淮山、白术、薏苡仁、茯苓、附片、陈皮、半夏煎汤，蜂蜜调服，或间服六味地黄丸最善。倘日久痰多者，只宜六君子汤主治，而禁用辛香克伐之药。

2.4 老人消渴、痴呆、中风之调治

2.4.1 消渴 消渴之病，源于火邪为患。然火从何来，其源有二，一是不节嗜欲，膏梁酒酪，湿热浸淫，郁成燥热，气不宣平，为食多溲多而病消渴。二是不慎喜怒，五志之火内藏，五脏真阴随耗，消渴之病随之而作。本病常以燥火伤阴开始，迁延日久，耗及本元，阴损及阳，五脏阴阳两伤，最后败于阴竭阳亡或严重并发症。本病辨证，一般有三：上消渴而多饮，为肺热；中消多食善饥，为胃热；下消渴而便数，为肾热。①润燥清热法：治上消润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤主之。②生津养阴法：无论上中下三消，生津以瓜蒌根为妙。病在中上，用玉女煎加二冬、龟板；病在中下者，用甘露饮子，润燥养阴。③补肾救肺法：三消之中，当先治肾为急，唯六味，加减八味丸随证而服，滋其肾水，而达救肺养津之功效。④清心降火法：心火亢旺，消而燥急，以白茯苓丸加犀角、黄连治之。⑤培元固本法：因本元不足而内灼成消者，可随证选用大补元煎、归脾汤、肾气丸之属。一般说来，消渴之治重在清脏腑热，但以肺、胃，肾为主，三者每多相互影响，而尤重治肾。

2.4.2 痴呆 本病呈进行性发展，人之将老，五脏之气渐衰，衰则易气滞，气滞多血瘀，血瘀壅气，聚液为痰，痰气郁结，留为邪气，气痹于五脏，而气血痰郁病邪，影响神志，则致原发性、退化性痴呆；若年老阴虚阳亢，阳化内风，气血痰郁随风阳上冒，蒙蔽心窍，则成血管性、梗塞性痴呆。因此，痴呆临证论治，病因涉及气、血、痰、郁，内伤耗损精、气、神。临证分虚实两类：①阴阳失调证：患者痴呆常静，少少烦躁，乍寒乍热，法当补阴之中少佐补阳，用生脉地黄汤去牡丹皮、泽泻，加白术、陈皮、白芥子、何首乌。⑧气血两虚证：病人痴呆、纳少，形容枯槁，当气血双补，用八珍汤加麦冬、陈皮、谷芽；若服此不效，兼服肾气丸，共收益气固肾之效。③心肾不交证：痴呆而易惊惕，遗溺或失禁，方用熟地黄、茱萸、淮山、人参、白术、芡实、茯神、石菖蒲、远志、枣仁、五味子、麦芽、柏子仁，蜜丸服用，使心君得宁，肾气自安。④痰郁气滞证：郁而不乐，气塞不言，宜救肝解郁，方用白芍、柴胡、白芥子、白术、茯苓、当归、陈皮、甘草；痰盛者加竹黄、竹沥、石菖蒲、远志豁痰安神。⑤脉络瘀阻证：痴呆，落发，耳目失聪，可选用通窍活血汤、血府逐瘀汤加减治之；若痴呆且见半身不遂，口歪言謇，用补阳还五汤养胃益气，活血化瘀。

2.4.3 中风 老人中风的发病主要是气血随肝风上逆，气血夹痰夹火，蒙蔽清窍，卒然昏倒，致成“大厥”；倘若气能返于五脏，上逆之气血平调，则病人苏醒；苏醒之后，若由风气稽留，风邪伤筋，则使人舌强不语或半身不遂。本病虽因风邪所中，实因素体气质亏虚所致。中风之病，临证要因期论治。①卒中期：速辨阴阳、寒热、闭脱，采用“开关”、“固脱”及针灸，积极抢救；牙关紧闭者，用乌梅浸醋擦牙；痰塞咽喉者，以稀涎散吐之；不省人事者，以半夏末吹鼻开关通窍；若虚极阳脱者，用三生饮加人参浓煎灌之。②苏醒期：若痰涎塞盛，用姜盐汤探吐之后，继用稀涎散加橘皮，或人参、黄芪、竹沥煎汤灌服。若口眼歪斜，治宜润燥熄风，用大秦艽汤加减。若半身不遂，其挟痰者加胆南星、半夏、姜汁；膝软者加牛膝、虎骨；挟瘀者加桃仁、红花。若舌强不语，用涤痰汤清其心火；若痰湿盛者，用二陈汤加白附子、胆南星、姜汁温化。③恢复期：遗尿者，系肾气极亏，用地黄饮子、六味地黄汤、芪附汤加益智仁、五味子；若半身麻木，无汗者为气实，用乌药顺气散利气；手指两部皆麻者为气虚风袭，用异功散加白芍、五味益气。

［1］郭振球.中医临证学基础[M].长沙：湖南科技出版社，1981.

［2］郭振球.中国医学百科全书·中医儿科学[M].上海：上海科技出版社，1983.

［3］袁肇凯.国家首批名老中医药专家学术经验继承毕业论文·郭振球教授学术经验总结[M].1994.8.