简单开放手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

陈俊君, 段小锋, 吴 鹏, 郑汉江 (荆州市第二人民医院骨外科，湖北 荆州 434000)

简单开放手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

陈俊君, 段小锋, 吴 鹏, 郑汉江 (荆州市第二人民医院骨外科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术方法和疗效。方法：对27例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者采取切开复位内固定治疗，切开内固定术采用取膝后内侧倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)。大而完整的骨块复位后用可吸收螺钉固定(12 例)，可吸收镙钉无法固定的中、小或破碎的骨片则使用带线骨锚固定。结果：随访6～24个月，平均15 个月，术后骨折复位均良好。有1例患者(采用可吸收镙钉固定)术后发生骨折块移位再次手术。1例腘窝后缘正中压痛，关节活动在正常范围，无感染等情况。结论：后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折行开放手术下可吸收镙钉及带线骨锚固定，能获得良好效果，是简单实用的方法。

后交叉韧带损伤； 手术； 锚钉； 可吸收镙钉

后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是后交叉韧带损伤的一种常见类型，在临床上时有发生，其公认的手术指征主要包括有症状的Ⅲ度PCL损伤或合并膝关节其他韧带结构损伤的PCL损伤。目前手术固定的方法较多，2007年3月至2012年10月间，我们采用可吸收镙钉及带线锚钉固定骨折块治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折27例，取得了良好的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组病例27例，男19例，女8例。年龄18～54岁，平均31岁。左侧15例，右侧12例。致伤原因均为外伤，其中车祸伤18例，运动伤2例，坠落伤5例，摔伤2例。

1.2术前情况

所有患者后抽屉试验均为阳性，其中Ⅱ度11例，Ⅲ度16例。膝关节X线均显示胫骨平台后缘撕脱性骨折并明显移位。MRI检查显示胫骨平台后缘后交叉韧带附着部撕脱性骨折，后交叉韧带实质部无断裂。本组病例均为单纯后交叉韧带胫骨止点损伤，不伴有其他韧带合并伤。

1.3治疗方法

所有病例受伤至手术时间为3～10d，平均4.2d。完善术前相关检查后，无手术禁忌症，向患者及家属交待治疗方案，同意手术后安排手术。术中采用连续硬膜外麻醉，俯卧位。患者俯卧位，抬高患肢驱血后充气带止血，取膝后内侧倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)，显露后交叉韧带及撕脱的骨片，根据骨折块大小、粉碎情况选择内固定方法。

大而完整的骨块复位后用可吸收螺钉固定(12 例)，可吸收镙钉无法固定的中、小或破碎的骨片则复位后指骨针临时固定，从骨片中央拧入带线骨锚，带线编织缝合韧带固定。固定完成后直视下行后抽屉试验均为阴性，屈曲，伸直膝关节骨块无明显移位。术后常规预防感染及对症处理。

2 结 果

本组患者27例，平均手术时间65min，无感染，血管、神经损伤，关节液漏等并发症。术后均得到随访，随访时间6～24个月，平均15 个月。术后3月复查所有病例均显示骨性愈合，无骨折块移位。后抽屈试验均为阴性。术后6个月按Lysholm膝关节评分,其中优18例，良7例，可1例，差1例，优良率为92.6 %。本组有1例患者(采用可吸收镙钉固定)术后2周自行拆除石膏并进行煅练，结果发生骨折块移位致关节不稳定，活动疼痛的情况之后再次入院行锚钉固定，术后在膝关节负重活动时疼痛较明显，功能评分为差。有1例腘窝后缘正中压痛，无感染等情况，关节活动时有不适感，但活动范围正常。

3 讨 论

3.1治疗方式的选择

后交叉韧带的功能主要是防止膝关节活动时胫骨过度后移，其损伤较常见的是后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折。O′Comer等[1]将后交叉韧带损伤机制归纳为前后位损伤及过伸位损伤。目前对于PCL损伤的治疗仍有争议，赵金忠等[2]将后叉韧带胫骨止点撕脱骨折损伤分3期，急性期可试行保守治疗，亚急性期(伤后3～4周)根据骨折移位程度而定，如果骨折移位超过10 mm，建议进行手术复位内固定，小于10 mm可以采用保守治疗。我院在临床工作中对患者行后抽屈试验，若胫骨后移大于10mm,则行手术治疗，后移小于5mm保守治疗，后移介于5～10mm的患者向其交待病情，告知可以选择手术或是保守治疗，若患者同意行手术治疗，则给予手术，本组患者中有5例属于此种情况。

对于手术治疗的方式可选择切开复位内固定或关节镜下复位内固定。尽管从微创的角度出发，关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折是很好的新择，但是关节镜下操作，需熟练的关节镜操作技术，而且镜下复位内固定手术风险较开放复位内固定大，手术时间长，同时骨折复位及固定的效果不如切开复位。还存在腘窝血管神经损伤风险，对于易发生冲洗液体外渗的伤者也不合适采用关节镜下手术。选择切开复位，可以根据术中具体的情况选择合适的内固定材料及方法固定，固定效果确切，操作较简单，手术风险可控，手术效果较好。本组所有病例，均作切开复位内固定，术中骨折块均获得满意复位，未发生继发性损伤。

3.2手术中的注意事项及技巧

切开复位内固定术，常用的手术切口有经典的中线S 形入路和后内侧倒L 形入路。S 形入路解剖更加精细复杂，但术野广泛。采用后内侧入路从腓肠肌内侧头与半腱肌之间分离进入，将腓肠肌内侧头连同胭窝血管神经束向外侧牵开，较传统的膝关节后方入路，避免了术中解剖分离腘窝部血管神经，减少了血管神经损伤的发生率[3]。其解剖结构简单，但术野稍小，对中线之外侧的显露受到腓肠肌内侧头的限制。本组病例有23例行后内侧倒L 形入路，4例行后正中S形入路，均为骨折块偏中外侧，并且肌肉非常发达者。我们在临床中发现，经膝后内侧入路显露后交叉韧带胫骨附着部，基本上都能满足手术要求，且操作较为简单，具有推广应用价值。但是对于腓肠肌非常发达的患者牵开较为困难仍应考虑行后S形入路。一般在开放手术中骨折块的复位较为简单，都能达到满意的复位，但是固定的方法目前在临床中较多，归纳起来主要有松质骨镙钉、带垫片松质骨镙钉、可吸收镙钉、带线锚钉、钢线固定、缝线固定等。我院主要采用可吸收镙钉及带线锚钉固定，其中大而完整的骨块复位后用可吸收螺钉固定(12 例)，可吸收镙钉无法固定的中、小或破碎的骨片则采用带线骨锚，带线编织缝合韧带固定。

可吸收螺钉优点在于能降解可吸收，免去二次手术的烦恼，是治疗关节内骨折最理想的内固定物之一[4]。但是后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，其骨折片一般较薄，不能使用埋头器，钉尾不能埋入骨片内，有可能造成磨擦产生疼痛不适的感觉。而且在反复复位、钻孔及拧紧镙钉的过程中容易造成骨片破碎的情况，因此在手术中应复位后力求一次成功固定，手法要轻，不能用力钳夹骨块。在拧入镙钉加压的时候适可而止，小心拧断尾帽，压碎骨块。本组病例中有2例在术中出现骨块破碎的情况而改用锚钉固定。

对于不能采用可吸收螺钉固定的情况下带线锚钉是很好的选择，在切开复位时术野一般较小，采用钢丝或缝线固定时须另外打孔，操作较为复杂，我们一般采用强生Fastin RC锚钉治疗，其系钛合金成分材料，具有T-Hex孔眼设计、双重缝线、自钻孔等优点。术中首先将骨折块复位之后钻入2～3枚0.5mm指骨钉固定骨块四周，之后在骨块中心拧入锚钉，之后用钉尾的高强度涤纶线，编织捆绑韧带，恢复和增加韧带的强度，早期就能替代韧带承受张力的作用。 在固定完成后应该在直视下行后抽屉试验，确定均为阴性，而且在屈曲、伸直膝关节时骨块无明显移位。在做试验时用力适当、缓慢，看到交叉韧带绷紧时骨块无移位即可，不应太大或太小。

3.3术后处理相当重要

术后应制定严格的康复计划并督促患者执行。我院采用的方法是：术后1～3周膝关节伸直位长腿石膏固定，扶双拐行走，患膝不负重，行股四头肌收缩训练；术后4～7周使用可活动支具固定，逐渐增加活动范围，患膝不能负重；术后8周患膝开始逐渐少量负重，直到术后10周患肢全身负重；3个月后根据恢复情况开始从事运动和体力劳动。本组患者有1例未能严格遵医嘱康复结果恢复较差，其余在术后半年均恢复正常的工作及生活，治疗效果较好。

膝后内侧小切口入路简单、安全，可满足大部分手术要求。可吸收镙钉，带线锚钉固定操作简便，固定牢靠，是治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的一种较好的选择，尤其适合基层医院开展应用。

[1]O’Comer.关节镜外科学[M].2版.上海：复旦大学出版社，2001：267-273.

[2]赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州：河南科学技术出版社，2007：137-142.

[3]Jazayeri SM,Esmaili Jah AA,Karami M.A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17:244-247.

[4]杨永兴，张卫平，刘长安，等.影响可吸收螺钉治疗后交叉韧带撕脱骨折疗效的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2005,13(10)：791-792.

2013-05-03

陈俊君(1973-)，男，主治医师，主要从事脊柱及创伤外科工作。

R686

A

1673-1409(2013)24-0003-03

[编辑] 何 勇