可视膀胱镜结合输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤12例

李 斌，邓旺生，易 琨，杜松州，何文涛 （荆州市中医医院泌尿外科，湖北荆州 434000）

可视膀胱镜结合输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤12例

李 斌，邓旺生，易 琨，杜松州，何文涛 （荆州市中医医院泌尿外科，湖北荆州 434000）

目的：探讨可视膀胱镜＋输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤的效果。方法：2010年3月至2011年4月采用可视膀胱镜＋输尿管镜直视下对闭合性后尿道损伤12例患者行尿道会师术。结果：12例均一次性尿道会师成功。术后均获随访1年，12例均未发生性功能障碍，11例拔尿管后排尿通畅，1例尿道狭窄经尿道扩张后治愈。结论：可视膀胱镜结合输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤具有患者痛苦小，恢复快，手术时间短，并发症少，疗效可靠，值得临床应用。

可视膀胱镜；输尿管镜；闭合性后尿道损伤；尿道会师术

后尿道损伤因损伤部位处于尿生殖膈以上，耻骨联合之后，如前列腺部、膜部尿道损伤，且多伴有骨盆骨折，手术显露困难，易发生尿失禁、阳萎和尿道狭窄等并发症，且病情多数较为危重，所以是泌尿系损伤中处理的难题之一。我院于2010年3月至2011年4月采用微创腔内技术对闭合性后尿道损伤12例患者行尿道会师术均取得成功。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

12例男性患者均在外伤后6h内入院，年龄20～78岁，平均年龄40.6岁。病因：车祸8例，重物挤压3例，高处坠落伤1例。所有患者均有尿道流血，排尿困难，会阴局部肿胀，均合并盆骨骨折，伴有耻骨联合分离2例，均无膀胱破裂及腹腔脏器损伤，留置导尿管均失败。损伤距手术时间2～24h。

病例选择标准：生命体征平稳，未发现严重复合伤，心、肺检查无异常，肝肾功能、电解质、凝血功能检查未见手术禁忌指征，会阴部可见不同程度肿胀，尝试导尿未成功。

1.2 手术方法

麻醉满意后，患者取截石位或仰卧位，用0.9%氯化钠液或电切盥洗液冲洗，电视监视系统及泌尿腔内液压灌注泵。直视下置入膀胱镜，将尿道内血块尽量冲洗干净。阴囊血肿过大，影响操作者在阴囊切一小口，清除血肿。安装连接膀胱镜和硬性输尿管镜。术中膀胱镜下观察尿道损伤程度，确定无法找到损伤尿道近端，即无法在膀胱镜下留置导尿管。充盈膀胱后，在耻骨上二横指行膀胱造瘘，并留置自制18F密封输尿管镜外鞘，置入输尿管镜。探查膀胱内无合并伤后，尝试双镜下尿道内会师，沿输尿管镜插孔置入5F输尿管导管，在膀胱镜下接应导管并用异物钳钳出输尿管导管，连接固定输尿管导管及18-20F三腔硅胶气囊导尿管，把导尿管牵进膀胱，注气囊后，恢复尿道连续性，留置膀胱造瘘管，术毕。术后运用广谱抗生素3d，1～2个月后拔除膀胱造瘘管及导尿管。

1.3 结果

12例手术均在1h内成功完成。术中见后尿道粘膜撕裂伤4例，尿道部分撕裂伤7例，尿道完全断裂伤1例，膀胱镜直视下均难以找到近侧尿道断端。2例因会阴部血肿过大切开引流。术后20d拔除膀胱造瘘管，平均1.5个月拔除导尿管，术后12例均获随访1年，12例均未发生性功能障碍，11例拔尿管后排尿通畅，1例尿道狭窄经尿道扩张后治愈。

2 讨 论

后尿道损伤多因车祸或高处坠落后导致尿道球部或膜部挫伤或断裂，损伤致后尿道周围组织出血、水肿，远端游离的粘膜瓣覆盖尿道腔道，尿道错位，造成会阴部血肿，血尿，排尿困难，尿潴留。如不及时治疗，导致尿道狭窄甚至尿道闭锁等严重的不良后果。目前治疗方法仍是以恢复尿道的连续性和引流尿液为原则，根据尿道损伤的严重程度分为：留置导尿管、膀胱切开尿道会师术、一期尿道吻合修补术、单纯膀胱造瘘后行二期手术和腔内尿道会师术。后尿道损伤往往由于尿道局部水肿，尿道错位，尿道分离导致导尿失败，且盲目导尿有增加二次损伤的风险。传统手术方法是尿道开放行尿道吻合和会师术［1］，虽然手术过程较简单，但置入尿道扩张器需要靠手感进行，术中易致后尿道损伤，术后尿道狭窄和勃起功能障碍机率大大增加［2］。早期国内孙颖浩等［3］采用尿道膀胱膀胱镜下置管术治疗尿道断裂取得良好效果，目前我们采用可视膀胱镜结合输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤更具有以下优点：①整个手术过程在直视下进行，对损伤的程度有充分的了解，更有效的避免了尿道穿孔，假道形成等并发症。②手术中无膀胱镜及输尿管镜通过尿道断裂处，减少了尿道再损伤及尿道狭窄的机率。③输尿管镜及膀胱镜双通道冲洗，并迅速减轻血块对支配阴茎勃起血管和神经的损伤和压迫［4］，减少阳萎的发生率，且手术视野清楚，便于操作及组织结构的辨认。④减少了由于视野不清而延长的手术时间，避免了过多冲洗液外渗而引起的感染。⑤即便置管失败也可以改开放手术，不仅不影响手术，还探清了损伤程度，对手术能够取得成功起到辅助作用。

目前随着交通业和建筑业的飞速发展，男性后尿道损伤发生率有逐步上升的趋势，应用可视膀胱镜＋输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤虽然有显著的疗效，但为确保手术成功，我们体会需注意以下几个方面：①术中发现会阴部血肿较大，直视下难以清除者，应在会阴处行小切口引流，保证手术视野清晰。②冲洗液选用等渗生理盐水，冲洗压力及速度适中，减少及避免液体外渗，诱发感染。③术后适当雄激素阻断和镇静，减少勃起次数，从而有力损伤愈合，减少尿道狭窄的发生。④对于病情危重，生命体征不稳定的患者，以挽救生命为先，不宜过早手术治疗［5］。⑤术前指检及术中验证尿道完全断裂的患者，术中不应反复置管操作，必要时及时开放手术，以免造成严重的不良后果［6］。⑥选择适中的导尿管，导尿管过粗会压迫尿道粘膜，影响血液循环，妨碍上皮生长和愈合［7］。

总之，随着腔内技术在泌尿外科中越来越广泛地应用，我们采用的可视膀胱镜结合输尿管镜治疗闭合性后尿道损伤术具有痛苦小，恢复快，手术时间短，并发症少，疗效可靠等优点，值得临床推广应用。

［1］吴阶平 .吴阶平泌尿外科学 ［M］.济南：山东科学出版社，2004：835-849.

［2］梅骅，陈凌武，高新 .泌尿外科手术学 ［M］.3版 .北京：人民卫生出版社，2008：737-739.

［3］孙颖浩，许传亮，钱松溪，等 .尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤 ［J］.临床泌尿外科杂志，1998，13（2）：71-73.

［4］周凤昌 .窥镜下尿道会师术治疗后尿道损伤56例报告 ［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：207.

［5］李强，娄付玲，张豪亭，等 .输尿管镜，尿道镜下腔内尿道会师术治疗尿道损伤28例 ［J］.中国微创外科杂志，2012，12（9）：820-821.

［6］王细生，彭乃雄，麦彩铃，等 .双窥镜尿道会师术早期治疗尿道损伤的疗效观察 ［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25（6）：446-447.

［7］陈起引，王春阳，倪少滨 .冷刀12点位尿道内切开术治疗前尿道狭窄疗效观察 ［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（5）：346-348.

R695

A

1673-1409（2013）24-0017-02

2013-04-22

李斌 （1978-），男，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作。

［编辑］ 一 凡