宫腹腔镜联合诊治特殊部位异位妊娠23例分析

易 平 （武汉大学基础医学院 荆州市第三人民医院妇产科，湖北 武汉430071）

随着人工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发病率有所升高。异位妊娠的少见类型——特殊部位异位妊娠的发病率也呈上升趋势。腹腔镜是治疗异位妊娠的首选手术方式，但在部分特殊部位异位妊娠中，如宫颈妊娠、宫角妊娠等，单纯腹腔镜手术有一定局限性。医院近年来采用宫腔镜、腹腔镜联合的手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠及宫角妊娠，取得了良好的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年3月至2012年5月我院行宫腹腔镜联合手术治疗特殊异位妊娠共23例，其中剖宫产瘢痕妊娠8例，宫颈妊娠9例，宫角妊娠6例。患者年龄20～43岁，平均28.8岁。经产妇12例，未产妇11例。有4例为第1次妊娠，其余均有流产史，妊娠次数2～6次。2例既往有异位妊娠史。所有病例均有闭经史，35～62d。其中11例术前曾在外院行人流术，均未见绒毛，5例人流术中大出血。19例有不规则阴道出血。所有病例均无明显下腹痛。妇科检查：子宫正常大小或稍大，无压痛或有轻度压痛。B超检查提示“剖宫产瘢痕妊娠”8例，“宫角妊娠”6例，“宫颈妊娠”9例，12例病灶中可见胎囊。血清β－HCG值1025～11043MIU／L。

1.2 宫腔镜检查情况

23例患者均行B超监视下宫腔镜检查。8例剖宫产瘢痕妊娠患者中有3例宫腔镜下见妊娠物位于子宫前壁下段，向宫腔内突起，5例仅可见子宫前壁下段肌层中暗红色组织物，不向宫腔突起，B超显示向子宫浆膜层突起；9例宫颈妊娠均在宫颈管内见妊娠物主要向宫颈肌层生长，向管腔突起，B超显示宫颈膨大；6例宫角妊娠中有4例着床于输卵管开口附近，宫腔镜可见完整妊娠物，B超显示患侧宫角略增大，突起不明显，2例宫腔镜仅能见小部分妊娠物，B超显示患侧宫角突起明显。

1.3 腹腔镜检查情况

术前均确诊为异位妊娠，在静吸全麻下行腹腔镜探查术。8例剖宫产瘢痕妊娠患者中5例见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外突占位性病灶，直径约3～4cm，表面呈红褐色，3例见子宫下段略隆起，浆膜及肌层颜色较周围组织稍暗；6例宫角妊娠中2例可见子宫角一侧增大、突起，呈暗褐色，且有该侧圆韧带向外侧移位，4例腹腔镜下仅见一侧宫角稍隆起；9例宫颈妊娠腹腔镜下未见明显异常。

1.4 治疗方法

23例患者均于手术前3d给予MTX 50mg／m2肌注1次。手术治疗：患者行静吸全麻，取膀胱截石位。气腹成功后，于脐下缘作2cm切口，置镜观察盆腹腔情况，于双侧髂前上棘上2cm作1.5cm切口置操作器械。宫腔镜手术膨宫液为生理盐水，采用等离子电切环电切，球形电极电凝止血。术中均给予缩宫素20u子宫肌层注射。

8例剖宫产瘢痕妊娠患者中5例病灶向浆膜层突起者行腹腔镜下异位病灶挖除＋子宫下段修补术，3例病灶突向宫腔者在腹腔镜监视下行宫腔镜异位妊娠病灶电切术，电凝止血，腹腔镜观察电切未穿透肌层；6例宫角妊娠中2例宫角膨大突起者行腹腔镜下患侧子宫角部切开清除妊娠物＋子宫修补术，4例宫腔镜可见宫角部明显妊娠物者行腹腔镜监视下宫腔镜下宫角部妊娠物电切术，腹腔镜观察电切未穿透肌层；9例宫颈妊娠均在腹腔镜监视下行宫腔镜宫颈妊娠物电切术，电凝止血。

2 结 果

23例患者行宫腔镜、腹腔镜联合手术均成功施行保守性手术切除异位妊娠物，保留了患者生育功能，仅2例患者行患侧输卵管切除。手术时间平均43min（22～68min），术中出血平均120.5ml（50～300ml）。术后病理检查均见绒毛及蜕膜组织，证实为异位妊娠。平均住院时间4d（3～6d），23例患者均痊愈出院。

随访：所有患者预后良好，无任何并发症发生。术后3d复查β－HCH水平下降大于50%，术后4周内均降至正常，术后阴道出血时间最长12d。23例患者术后约25～43d月经均恢复正常。术后3月复查超声子宫未见异常，随访至术后6个月，月经周期及经量无异常。

3 讨 论

特殊部位异位妊娠是指宫颈、宫角、残角子宫、腹腔、阔韧带及剖宫产切口部位妊娠［1］，因种类繁多且发病率相对较低，虽其临床表现仍以停经、腹痛和阴道出血为主，但症状、体征多不典型，早期诊断有一定困难。宫颈妊娠、宫角妊娠及剖宫产瘢痕妊娠易误诊为宫内妊娠，盲目行人工流产手术，极易发生大出血，危及患者生命。本文所观察的病例中有11例在院外诊断为宫内早孕行人流术，5例发生人流术中大出血。B超检查无创、方便，在早期诊断特殊部位异位妊娠中具有重要价值，本组23例患者均在本院行B超检查进行初步诊断后行宫、腹腔镜检查确诊。

剖宫产瘢痕部妊娠孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处，局部肌层菲薄，血管增生，如行人工流产术易引起瘢痕破裂大出血。其诊断主要依据B超检查，腹腔镜检查可以确诊。治疗方法：①药物治疗，主要是MTX局部或全身治疗；②子宫动脉栓塞［2］；③开腹或腹腔镜手术治疗，以保守性手术治疗为主，尽量保留生育功能，发生危及生命的大出血时，需行全子宫切除术。韩肖燕、向阳等［3］称药物治疗有效性报道不一，腹腔镜下瘢痕部位异位妊娠病灶清除术＋子宫修补术十分安全且有效。子宫动脉栓塞术后的主要并发症包括：子宫缺血坏死、术后发热、腹痛、腰骶部疼痛、恶心、呕吐、盆腔感染、异位栓塞症状等［4］，且费用昂贵。

宫角妊娠指受精卵附着在输卵管近宫腔开口处或间质部，且向子宫腔侧发育而不在输卵管间质部发育。宫角妊娠可在孕早期发生破裂，因宫角处血运丰富，一旦破裂，可发生致命性大出血。超声检查不细致，很容易误诊为宫内妊娠，宫、腹腔镜检查可确诊。治疗方法有药物治疗、手术治疗，以往多采用开腹行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，手术创伤较大，且对生育功能有一定影响。苏小锋等［5］指出单用腹腔镜对宫角妊娠的治疗有一定的局限性，将宫腔镜技术用于诊治宫娠并取得良好效果。

宫颈妊娠是指胚胎种植在宫颈管黏膜内，受精卵在宫颈组织学内口以下的宫颈内膜着床和发育。对确诊妊娠，妇科检查发现宫颈膨大或B型超声检查颈管内异常回声、宫体正常大小的患者要考虑宫颈妊娠可能。治疗方法有药物化疗，治疗时间长，血HCG下降缓慢；介入治疗和介入化疗可能导致卵巢功能下降；刮宫术可能致无法控制的出血，最终无法避免子宫切除［6］。

本文采用超声检查及宫腹腔镜联合等手段对特殊部位异位妊娠早期诊断，避免了不适当的处理引起急性大出血而危及患者生命。在采用MTX治疗后，选择性行宫、腹腔镜联合手术。MTX具有杀死胚胎的作用，减少局部组织血管，使胚胎坏死、剥离，可以减少手术中出血。腹腔镜可全方位观察盆腹腔情况，监视宫腔镜电切情况，防止宫腔镜电切致子宫穿孔，即使发生妊娠物接近浆膜层，电切损伤，也可尽早发现，进行腹腔镜下修补。腹腔镜下可进行冲洗腹腔，清除进入腹腔的膨宫液及宫腔内的活性组织，防止活性组织种植于腹腔而引起的持续性异位妊娠。为防止电切妊娠物不尽致术后持续异位妊娠，还可在腹腔镜下剧部注射MTX。对于向腹腔生长的宫角妊娠及剖宫产瘢痕妊娠，可以直接行腹腔镜下妊娠物切除及子宫修补手术。

总之，宫腔镜联合腹腔镜诊治特殊部位异位妊娠能达到早期诊断的目的，将两者的优势结合可根据病灶特点选择适当手术方式，保留患者生育功能，并发症少，术后恢复快，符合当前手术治疗的微创化、个体化、人性化的观点。但要求手术医师具备熟练的腔镜操作技术，有条件的医院可以试行开展。

［1］尹玲，冯莉 .特殊类型异位妊娠诊治 ［J］.中国内镜杂志，2008，14（10）：1012－1015.

［2］郭丙静 .子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用 ［J］.浙江实用医学，2011，16（3）：207.

［3］韩肖燕，向阳，冯凤芝，等 .腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠4例临床分析 ［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（3）：239－240.

［4］陈春林 .妇产科放射介入治疗学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2003：177.

［5］苏小锋，钟培根 .宫腔镜联合腹腔镜治疗早期宫角妊娠18例效果观察 ［J］.广东医学院学报，2009，27（3）：300－301.

［6］王 丹，梁志清，徐惠成，等 .宫腔镜治疗宫颈妊娠4例临床分析 ［J］.第三军医大学学报 ，2009，31（5）：422－429.