耳内镜直视下诊治外耳道胆脂瘤32例临床分析

陈 浩 (广东医学院附属厚街医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523945)

耳内镜直视下诊治外耳道胆脂瘤32例临床分析

陈 浩 (广东医学院附属厚街医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523945)

目的：探讨耳内镜直视下诊治外耳道胆脂瘤(EACC)的临床价值。方法：回顾分析在耳内镜直视下诊断为EACC 32例患者的临床资料。结果：耳内镜检查示 32例均见外耳道白色鳞状上皮样物或黑褐色豆腐渣状物堵塞，其中15例见外耳道有脓性引流和皮肤糜烂，8例伴有真菌感染，5例伴有外耳道炎性肉芽组织增生，12例见外耳道口或外耳道软骨部相对狭窄。术前纯音测听：22例语言频率(0.5～2kHz)听阈均值提高，骨气导差10～25dB，平均17.8dB，10例基本正常。术前颞骨高分辨力螺旋CT扫描检查示:所有患耳外耳道均见高密度软组织影及不同程度的骨质破坏吸收现象，其中3例乳突和上鼓室见高密度软组织影。耳内镜下治疗：术中见EACC直接破坏外耳道后壁及下壁，严重者甚至侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘘。术中彻底清理胆脂瘤上皮、肉芽及坏死骨质。术后听力纯音测听：32例中22例语言频率(0.5～2kHz)较术前提高10～20dB，无变化10例，均达到应用水平(30dB)。术后随访观察1～3年，均未见复发。结论:EACC是一种慢性破坏性疾病,临床上易被误诊。在耳内镜直视下检查有助于发现细小的病变，利于早期诊断。耳内镜直视下治疗外耳道胆脂瘤，手术中有有良好的照明和清晰的视野，可对病变部位进行精确定位，明确病变组织与外耳道及中耳结构的关系，利于彻底清除外耳道深在、狭小空间内EACC病灶，从而提高了手术的治愈率，减少了复发率，并避免了并发症的发生。另外，耳内镜直视下治疗外耳道胆脂瘤一般无需外耳道切口，创伤小，术后恢复快，费用低。

耳内镜；外耳道胆脂瘤；诊断；治疗

外耳道胆脂瘤(EACC)临床并不少见。我科2009至2012年收治经耳内镜确诊EACC患者32例，现就其临床资料总结报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

选取我科经耳内镜诊治EACC患者32例，男性17例，女性15例。年龄12～59岁，平均45.1岁。病程平均9.6年(2月～30年)。所有患者均为单耳发病，其中左侧18耳，右侧14耳。主要表现：患耳反复间歇性或持续性耳流脓、流水、耳堵塞感、耳钝痛、不同程度的听力下降和耳鸣。耳内镜检查：32例均有外耳道白色鳞状上皮样物或黑褐色豆腐渣状物,用探针探查外耳道壁，见其底部明显扩大，骨质暴露且有破坏吸收，以后壁和下壁明显; 其中15例见外耳道有脓性引流和皮肤糜烂; 8例伴有真菌感染；5例伴有外耳道炎性肉芽组织增生；12例见外耳道口或外耳道软骨部相对狭窄。32例中，18例可窥清鼓膜且完整，2例松弛部穿孔，1例紧张部穿孔；11例因外耳道内肉芽组织、团块状物阻塞或外耳道皮肤肿胀狭窄而窥不清或窥不及鼓膜。听力纯音测听检查：10例听力基本正常，19例为轻-中度传音性聋，3例为中度混合性聋。术前颞骨高分辨力螺旋CT扫描:患耳外耳道可见高密度软组织填充影及骨质破坏吸收现象，3例乳突气房有密度增高影；2例示上鼓室扩大；1例上鼓室和鼓窦口扩大。常规取外耳道分泌物送细菌培养及药敏试验。

1.2方法

使用桐庐尖端产硬质耳内镜，直径为2.7mm，角度为0°和30°，连接监视器和电脑图文储存打印系统。常规器械包括：盯聍钩，枪状镊，显微剥离子，中耳杯状钳，直径为1.5mm和2.5mm的吸引头等。术野常规消毒、铺巾，无麻或局麻下手术。在耳内镜直视下，先顺着外耳道璧沿胆脂瘤边界用盯聍钩逐步剥离松解胆脂瘤组织，再用盯聍钩或枪状镊取出大块胆脂瘤，后用耳科细吸引管负压吸引器吸出或用中耳杯状钳钳出胆脂瘤碎片、上皮、肉芽及死骨，必要时可以用0.9%温生理盐水和3%过氧化氢溶液冲洗术腔。如外耳道充血、肿胀明显，患者疼痛剧烈，渗血多，可用小块碘仿纱条填塞于外耳道内，待24～48h后外耳道红肿明显减轻，取出碘仿纱条再清除残存的胆脂瘤上皮，直到窥清鼓膜及鼓环为止。若遇巨大且坚硬胆脂瘤在外耳道中嵌顿而清除困难，则需先用5%碳酸氢钠滴耳液滴耳2～3d，4～5次/d，待充分软化后再分次清理；同时使用抗生素2～3d，以减轻炎症，减少术中疼痛和出血。耳内镜治疗后 1～2个月内，嘱患者每2周复查耳内镜1次，观察有无残余胆脂瘤上皮或肉芽复发，如有及时清理。如外耳道黏膜水肿狭窄明显，可予新霉素地塞米松滴耳液点耳3～5d以消肿。术后口服或静滴抗生素7～10d。伴有真菌感染者，用克霉唑乳膏或联苯苄唑乳膏涂布外耳道。本组32例中， 4例外耳道感染严重者在炎症控制后行耳内镜下EACC清除术，3例外耳道胆脂瘤病变较广泛累及中耳乳突者，收入院，在全麻配合显微镜下行开放式乳突根治手术和外耳道成形术。其余25例均在门诊治疗，在无麻醉或局部麻醉下行耳内镜下外耳道胆脂瘤清除术。

2 结 果

32例EACC患者外耳道均可见白色鳞状上皮样物或黑褐色豆腐渣状物堵塞，其底部明显扩大，骨质暴露且有破坏吸收。术中可见EACC有较大的侵袭性和破坏性，直接破坏外耳道后壁及下壁，部分严重者可侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘘。术后随访观察4～6周，外耳道或乳突腔创面上皮生长良好，耳道宽敞，无狭窄。术后听力纯音测听：32例中22例语言频率(0.5～2kHz)较术前提高10～20dB，无变化10例，均达到应用水平(30dB)。术后随访观察1～3年，均未见复发。

3 讨 论

EACC 临床并不少见，多见于成人。EACC临床主要表现为间歇性或持续性耳流脓、流水和慢性耳钝痛、耳堵塞感和不同程度的耳聋和耳鸣。耳内镜检查常见外耳道有白色鳞状上皮样物或黑褐色豆腐渣状物堵塞，多有耳道骨质暴露、骨壁破坏吸收和死骨形成。随着外耳道胆脂瘤不断发展可直接破坏外耳道后壁及下壁，从而累及中耳乳突。也可压迫鼓膜松弛部向上鼓室内凹陷而形成上鼓室胆脂瘤。因此可认为EACC是一种慢性破坏性疾病，其破坏性可能与病程的长短有一定的相关性[1-2]。

EACC在病变早期难以与外耳道栓塞性角化病(KO)相鉴别，而在病变晚期又容易与胆脂瘤型中耳炎相混淆。吴平等[2]报道EACC的漏诊率和误诊率为47.4%(9/19)。本组32例患者中就有12例诉曾有多次清除“耳屎”史。为提高EACC的诊断率，笔者认为：临床耳科医生对以外耳道不适就诊的患者要考虑到此病。在行耳内镜检查时应仔细清除胆脂瘤及鳞屑，注意发现较小的肉芽等病变，尤其是对检查鼓膜正常者，仍需注意探查外耳道后壁及下壁，以免漏诊。在耳内镜检查不能估计病变之范围时，应常规行CT扫描，了解病变范围和骨质破坏情况，这对诊断和选择手术方式十分重要。

EACC要尽早治疗，其治疗原则是彻底清除胆脂瘤和死骨，防止胆脂瘤的残留和复发，并根据病变程度采取恰当的治疗方式[3]。我们采用耳内镜直视下治疗EACC，体会到具有以下优点：①能提供良好的照明和不同的视角，加之监视器显示放大及高分辨的图像，有助于发现和清除细小的病变。同时也能避免外耳道皮肤及鼓膜的损伤。②手术中有清晰的视野，能够对病变部位进行精确地定位，明确病变组织与中耳及外耳道结构的关系，有助于彻底清除深在、狭小空间内EACC病灶，减少操作的盲目性，使手术更加准确精细，防止胆脂瘤残留和手术并发症发生，提高手术治愈率，减少复发率。本组32例EACC患者治愈率为100%，无复发。③本手术一般无需外耳道切口，避免了外耳道壁的不必要损伤，术后恢复快，使外耳道狭窄发生率大大降低。本组病例术后术腔上皮修复好，耳道宽敞，无外耳道狭窄发生。④术后随访复查方便。耳内镜连接监视器摄录像和电脑图文储存打印系统，可随时采集数据，并将患者术前耳内镜检查结果、手术经过及术后复查情况等资料集中在一起，这样既利于我们医生全面掌握患者的病情、收集病例、总结分析，同时也可让病人自己清楚了解整个治疗经过，便于医患沟通。本组32例EACC患者治疗过程中，没发生1起医疗纠纷。另外，这对耳科学教学也极为有利。⑤本操作方便，费用低。大部分患者不需要麻醉在门诊即可手术。本组32例EACC患者，除4例外耳道感染严重者和3例外耳道胆脂瘤病变较广泛累及中耳乳突者收住院治疗外，其余25例均在门诊治疗。这样大大减轻了患者的经济负担。

总之，随着耳内镜技木的广泛应用，耳内镜在EACC的诊断和治疗中有着十分重要的临床价值。但同时我们也认为它有一定的局限性，特别对病变范围广泛累及中耳乳突者，需配合显微镜行开放式乳突根治手术和外耳道成形术，方能达到根治效果。

[1]Holt JJ. Ear canal cholesteatoma[J]. Laryngoscope，1992，102(6):608-613.

[2]陈浩,吴平,郑明秀.外耳道胆脂瘤19例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(10):466-467.

[3]吴平,陈浩.儿童外耳道胆脂瘤累及中耳乳突(附3例报告)[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(6):451-453.

2013-04-29

陈浩(1968-)，男，副主任医师，硕士，主要从事耳鼻咽喉科临床工作。

R764.1

A

1673-1409(2013)24-0001-02

[编辑] 一 凡