锁定钢板治疗GustibⅡ型胫骨干开放性骨折28例体会

刘 杰，李祖高，陈 健，王 浩 (石首市人民医院骨科，湖北 石首 434400)

锁定钢板治疗GustibⅡ型胫骨干开放性骨折28例体会

刘 杰，李祖高，陈 健，王 浩 (石首市人民医院骨科，湖北 石首 434400)

目的：总结锁定钢板治疗GustibⅡ型胫骨干开放性骨折的体会。方法：回顾性分析采用锁定钢板治疗GustibⅡ型开放性胫骨干骨折28例患者的临床资料。结果：随访18～24个月，所有患者伤口全部一期愈合，全部达骨性愈合标准，2例遗留踝关节活动轻微障碍。结论：体现微创理念的锁定钢板为胫骨干开放性粉碎性骨折患者提供了新的技术保障。

胫骨干开放性骨折；GustibⅡ型；锁定钢板治疗；固定

胫骨骨折为常见多发性骨折，因其前内侧解剖的特殊性，在车祸、碾压、跌倒、高处坠落等外力的作用下常呈开放性损伤，直接增加手术和感染的风险。我院于2009年至2012年间采用锁定钢板治疗GustibⅡ型开放性胫骨干骨折，取得了良好的临床效果。

1 临床资料

1.1一般资料

全部28例患者中，男16例，女12例。年龄28～52岁，平均年龄42岁。其中交通事故伤22例，高处坠落伤5例，塌方压伤1例；受伤时间0.5～3h；骨折部位：上段l4例，中段5例，下段9例；合并轻度脑外伤1例，合并股骨闭合性骨折1例，双侧胫骨开放性骨折1例。所有患者均无神经、血管损伤症状，无明显皮肤撕脱伤或皮肤缺损表现。所有患者均为Gustib分类Ⅱ型[1]开放性骨折，均不波及关节面。

1.2治疗方法

患者入院后均在麻醉下行彻底清创后直接缝合创口，同时行跟骨骨牵引，待7～12d软组织肿胀减轻、创口条件允许后行切开复位配合锁定钢板及螺钉内固定手术，如骨折粉碎严重，术后行小腿石膏托外固定6周，2月后下地扶拐不负重行走，待骨痂生长后改行单拐扶行。术前术后常规使用抗生素预防感染治疗。

1.3结果

28例患者全部随访，随访时间18～24个月，平均20个月。伤口全部一期愈合，无针道感染；骨折全部达骨性愈合标准；其中2例遗留踝关节活动轻微障碍。

2 讨 论

2.1术前处理的重要性

清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。朱伯通指出6～8h以内的新鲜伤口经彻底清创闭合术后，绝大多数可一期愈合[2]。因此对开放性骨折必须努力在伤后6～8h以内施行清创闭合术。

在清创中应做到：①彻底冲洗污染的创面。常规采用生理盐水、双氧水、稀释活力碘液反复浸泡冲洗3遍，在允许的条件下还可以采用创面喷射脉冲冲洗法，尽量做到初期祛除表面尤其是骨折断面附着污染物，必要时采用刮除法处理。②清除失活的组织和异物。术中由于创口太小，无法暴露充分，清创过程中容易忽略深层隐藏的坏死组织或异物，在实际操作中，应遵循由外至内、由浅入深的层次清创原则，切除所有失活组织、积血及凝血块，并结扎破裂的小血管分支,在尽量保留血管神经骨骼肌肉组织的完整性的基础上做到彻底清创[3]。

术前跟骨牵引是避免软组织损伤加重的重要手段。及时的牵引一方面可有效减轻软组织肿胀，防止出现骨筋膜室综合征而产生神经血管损伤等不良后果；另一方面可维持胫骨的力线关系，避免骨折断端持续顶压皮肤而至皮肤缺血性坏死；还可以减少软组织张力而有利于术中骨折顺利复位。

2.2内固定选择的意义

胫骨开放性骨折处理方式众多，至今没有统一的观点和治疗标准，但据国内外临床经验总结，骨折合并软组织损伤的严重情况直接关系到治疗方案的选择。针对Gustib分类Ⅲ型骨折,已有一致观点认为软组织条件差,感染风险高,不可采用内固定[4]。而对无软组织缺损的Gustib分类Ⅱ型骨折，现已证明，在有效抗生素的应用下，早期内固定不仅有利于骨折的正常愈合，更重要的是经可靠的内固定后，感染机会反而减少[5]。

目前，锁定钢板的应用为这类骨折愈合提供了保证。钢板的设计几何弧度符合胫骨外侧面的解剖结构，由厚变薄的特性对应着胫骨承重力学重心的变化，可很好的维持胫骨生理力线。应用微创理念[6]，指导术者尽量减少骨折周围软组织的剥离，保护骨折块血循，有效促进骨折愈合；螺钉与钢板锁定为一体，可达到坚强的外固定，对粉碎性骨折区间起到良好的桥接作用；操作中不用强调每个钉孔均行螺钉固定，在维持骨折端良好对位对线关系的基础上，骨折上下段只需3个锁钉即可，术中甚至可以采用皮下隧道放置钢板，可有效缩小切口长度，降低感染风险。其良好的应用特点避免了普通钢板、交锁髓内钉等器械的内固定松动、易发生旋转移位、操作复杂等缺点。同时，此手术过程无额外的特别要求，使用锁定钢板内固定，可使手术操作流程简单化，利于在基层临床推广应用。

2.3术后康复锻炼的渐进性

术后处理是患者康复的重要组成部分。对内固定牢固可靠患者，适当早期功能锻炼，以主动肌肉收缩、膝及踝关节屈伸活动为主，辅以CPM机被动功能锻炼，依患者耐受情况渐次增加活动度及频次，可有效防止肌肉萎缩、关节僵硬，避免出现深静脉血栓形成等并发症；对于骨折粉碎相对严重、内固定欠牢固者，术后辅以石膏托功能位外固定4～6周，鼓励早期行肌肉舒缩功能锻炼，但严格延缓下肢负重时间，可防止钢板螺钉疲劳性松动及断裂、避免因过早断端不正常应力性骨折不愈合的发生。

总之，本组患者骨折全部愈合，无内固定断裂，无不良并发症或后遗症的发生，是锁定钢板内固定术特性的综合展现，是术后功能锻炼的效果展示，因此，制动、牢固内固定配合有效功能锻炼是治疗骨折永不改变的基础原则，而全面体现微创理念的锁定钢板为开放性粉碎性骨折患者提供了新的技术保障，值得临床医生更多、更广、更好的应用与研究。

[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002:6.

[2]朱伯通.处理开放性骨折及关节创伤的新观点[J].中华骨科杂志，1995，15(6)：393.

[3]薛明庆,周新立.组合式外固定支架在胫骨开放性骨折中的应用[J].吉林医学,2010,31(1):86.

[4]洪光祥.开放性骨折的处理[M]//吴在德，吴肇汉.外科学. 6版.北京：人民卫生出版杜，2004：756-760.

[5]高国柱，李强.胫骨开放性骨折的治疗[J].临床研究,2006,3(21):51.

[6]Watson JT，Wiss DA.Fracture of the proximal tibia and fibula[M]//Bucholz RW ，Heckman JD.Rockwood and Green's Fracture in Adults.Philadelphia：Lippincott，Williams an d Wilkins，Philadelphia，2001：1801-1842.

2013-05-01

刘杰(1984-)，男，主治医师，硕士，主要从事骨科临床工作。

R683.42

A

1673-1409(2013)24-0033-02

[编辑] 一 凡