严重营养不良回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎1例护理

杨艳琼

（潜江市中心医院普外科，湖北 潜江433100）

回肠造口是将回肠末端拖出腹壁做一个造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的，是某些结肠、直肠疾病必需的手术［1］。肠造口是腹部外科急诊的治疗措施，它既是挽救患者生命的需要，也可成为患者永久生活的保证［2］。然而，往往因为造口护理不当，而发生造口周围皮炎、造口回缩、狭窄、造口皮肤黏膜分离、脱垂、造口旁疝等种种并发症。粪水性皮炎是肠造口术后常见的并发症之一，是由于粪水经常接触而引起造口周围皮肤的糜烂。粪水性皮炎占造口周围皮肤并发症的22%［3－4］。国外报道回肠造口周围粪水性皮炎的发生率为10%［5］。肠造口术后患者缺乏长期的营养计划及指导，导致饮食习惯的不正确，加之疾病本身、手术因素等对肠道功能的影响，使肠造口患者的营养状况存在可能的风险，而营养不良又可能进一步导致身体机能减弱，免疫功能降低，预后不良，病死率增加，所以对肠造口患者的营养支持尤为重要。以伤口湿性愈合环境理念为指导，我科合理运用各种造口及伤口产品，如造口护肤粉、水胶体敷料、藻酸盐敷料、凸面底盘造口袋、防漏膏等，及时予以心理护理，营养支持和运动指导成功地治愈了1例严重营养不良患者回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎的患者。

1 病 例

患者女，48岁。因“急性腹膜炎，回盲部穿孔”在某医院行“末端回肠及盲肠切除，回肠造口，远端结肠封闭术”，病检不详。术后患者切口不愈合，回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎，行相关检查提示白细胞减少，低蛋白血症，考虑全身免疫功能低下转我院继续治疗，门诊以“回盲部穿孔术后，切口裂开”收治我科。起病来，患者精神、睡眠差。患者近两个月未进食，体力体质量显著下降。在我科行“切口清创＋减张缝合术”，予以换药、补液、营养、抗感染等对症支持治疗。

2 护理评估

2.1 回肠造口及周围皮肤的评估

检查发现脐与左髂前上棘连线内1／3处，有2c m×2c m×1c m椭圆形造口，造口回缩，肠管黏膜红润。排泄物为黄褐色稀水便，大便量适中。腹正中有一长15c m的手术切口，与造口相距8c m。造口周围1.5c m区域呈放射状的损伤，尤以造口缝线处更严重。DET评分为8分，D－变色：颜色改变面积为30%伴有疼痛、硬结感、发热、烧灼感等。E－侵蚀：侵蚀面积为25%损伤累积真皮层伴有潮湿、渗血和溃疡。T－组织增生：由于营养缺乏无组织增生。

2.2 全身评估

患者严重低蛋白血症，极度消瘦，起病以来近两个月未进食，体质量从55kg降至32kg。起病以来精神差，情绪低落、悲观、自闭。因为害怕切口再次裂开卧床不起，床上活动少。因疼痛难忍，睡眠质量差，情绪烦躁，常感到孤独、无奈，对治疗持悲观态度，拒绝进食。疼痛评价根据直观模拟量表评估，患者疼痛评分9分。患者精神状态不佳。

2.3 护理问题分析

粪水性皮炎与回肠造口及其回缩至粪水外渗刺激皮肤、贴袋困难等有关；营养不良与长期进食少疾病本身有关；疼痛与粪水外溢长期刺激皮肤、造口周围组织糜烂有关；睡眠紊乱与疼痛有关；焦虑、自闭、悲观与病程长花钱多、疼痛、睡眠紊乱、生活不能自理有关；患者缺乏与相关疾病、造口护理、饮食及运动指导等方面的知识。

3 护理措施

3.1 造口及其周围皮肤的护理

3.1.1 清洗 先将准备好的柔软的卫生纸蘸取温水初步清洗造口及周围皮肤，因回肠造口排出的粪便稀薄，用棉球将造口轻轻堵住。因患者疼痛难忍，故动作一定要轻柔。再用生理盐水擦洗造口周围皮肤及潜行处，用无菌纱布擦干。

3.1.2 处理潜行及造口周围皮肤保护 将裁剪好的藻酸盐敷料填充潜行处，藻酸盐敷料具有高吸收性、促进自体溶解清创，可无创取出。然后将造口护肤粉均匀的喷洒在造口周围皮肤上，2 min后在无伤口处扫去多余的护肤粉，糜烂处喷洒稍厚。造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的特殊剂型，呈粉末状，它的的主要成分是羧甲基纤维素钠（CMC）［6］，含有亲水性颗粒，与水反应形成凝胶，可阻断肠造口排泄物对皮肤创面的刺激，达到镇痛的效果，同时含有软化纤维原，可促进上皮增生，利于皮损愈合。再用裁剪好的水胶体敷料黏贴于造口周围皮肤。临床研究证实水胶体敷料能为伤口提供一个湿性愈合的环境，加速肉芽生长，吸收渗液，外层半透膜能防水透气预防二次污染，并具有良好的弹性及自粘性，减轻疼痛，使用方便舒适。

3.1.3 裁剪造口底盘与贴袋 选用康乐宝特舒一件式凸面开口袋，该产品的底盘为螺旋型粘胶，更好的保护造口周围的皮肤；袋子为新型薄膜，更有效的屏蔽异味，袋子背后的无纺布衬里增加舒适度；开口袋的封口夹为粘贴式，操作更方便。凸面底盘加压与造口周围皮肤，使造口乳头部膨出，减少了造口周围皮肤浸泡在粪水中的机会。将造口袋底盘裁剪成比造口内径大1～2 mm的椭圆形，裁剪后，用手指在造口底盘内圈抹，将裁剪的棱角抹平，以免底盘内圈接触造口导致出血。将防漏膏沿着造口涂抹一圈，用湿润的棉签将防漏膏抹平，确保底盘与造口周围皮肤粘贴紧密。防漏膏为一种特制的膏状物，内含皮肤保护剂和粘胶等，当与造口底盘一起使用，可有效地防止造口排泄物对造口袋的粘贴件的侵蚀，从而延长产品的使用时间。此外，也可以填平造口周围皮肤凹陷处，防止排泄物经此处流出，对皮肤造成损伤。

3.1.4 造口知识宣教 指导患者用手将底盘按压15～20 min，30 min内尽量平卧，使底盘与皮肤有效的贴合在一起。指导家属及患者参与自我护理，强调自我护理的重要性。当造口袋内的粪便达1／3时及时倾倒或更换。指导家属如何使用冲洗壶造口袋。

3.2 营养不良的护理

患者近两个月未进食，严重低蛋白血症，极度消瘦，现食欲差，因疼痛不敢进食。因肠穿孔造成摄入不足，肠道吸收功能障碍营养丢失增加以及术后消耗，种种原因造成该患者营养状况低下。遵医嘱合理使用肠外营养制剂，注意观察用药后的反应，如发现异常及时报告医师。请营养治疗师协助治疗，进行全面的营养支持指导，选择性的摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。肠内营养支持对病人术后促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，促进切口愈合加快，纠正低蛋白血症，改善病人的营养状况和免疫功能，缩短术后恢复时间具有重要的作用。

3.3 疼痛的护理

造口周围粪水性皮炎导致患者剧烈疼痛，造口边缘与黏膜交界的皮肤很难完全避免与肠液的接触，因消化液的化学刺激亦可产生疼痛。为患者创造安静舒适的休息环境，将患者安置在小病房不靠近门口的床位，减少各种不良刺激因素，减少探视，集中治疗及护理。多与患者进行交流，造口伤口专科护士每日换药和更换造口袋时认真倾听患者疼痛的感受，及时作出适当的反应，操作时动作应轻柔。转移患者的注意力，鼓励患者早日康复，尽早回归家庭和社会。如果疼痛十分剧烈时可遵医嘱予以止痛剂。因为患者体质虚弱，尤其要注意观察用药后的反应，以免出现虚脱等不良反应。

3.4 睡眠紊乱的护理

告知患者及家属，让患者白天多活动，多与其聊天，转移患者注意力，白天尽量不睡。如果夜间因疼痛难忍无法入睡，可遵医嘱合理使用药物止痛及催眠。夜间多巡视病房，观察用药后的反应。

3.5 健康指导及心理护理

造口患者的心理康复有利于加快其生理康复，故做好该患者的心理护理非常重要。医护人员主动接近患者，深入了解其心理状态。由于该疾病拖累患者两个多月，使患者错认为自己得了不治之症，散失了信心，感到悲观焦虑，仔细给患者及家属讲解该疾病的发生、发展过程及愈后情况，介绍造口护理相关知识及造口护理产品获取的途径及其作用。激发患者战胜疾病的勇气，为患者讲解配合治疗及护理的重要性，消除其焦虑恐惧心理，让患者相信自己一定会康复出院。

4 效 果

经治疗、护理1周后疼痛消失，每晚睡眠可达5h以上；2周后造口周围皮肤接近正常，潜行缩小；3周后皮肤恢复正常，潜行愈合。精神、体力较好，可在病区内自由活动，不需要他人搀扶。患者心情渐开朗。基本掌握了造口的清洗、观察、底盘的裁剪及贴袋等操作。合理膳食，食欲增加，体质量从32kg增加到40kg。

5 讨 论

回肠造口周围粪水性皮炎的发生机理：小肠的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、胆液等可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液，如肠蛋白酶、麦芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。小肠液、胰液、胆液和胃液可腐蚀肠外的组织。即小肠液具有很强的腐蚀性，会侵蚀造口周围皮肤。回肠造口排泄物系小肠液，一旦渗漏到造口周围皮肤，长时间接触后，局部的皮肤被肠液侵蚀造成糜烂，致剧烈疼痛、红肿、破溃。人体的水分吸收主要在大肠，回肠造口的排泄物未经水分吸收，故排泄量多，有的甚至可以达到高排泄量，每天排泄量大于5000 ml。稀水性排泄物更容易刺激皮肤。

1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物（猪）试验中证实伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上，表明湿性环境有利于伤口愈合［7］。湿性环境常是在闭合敷料下形成，使伤口局部的微环境形成低氧张力，有研究表现，在相对低氧的环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管形成加速从而加速肉芽组织生长；并能保持细胞和酶的活性，有利于细胞增殖分化和移行，促进伤口愈合。我们通过对该患者进行有目的、有计划、有步骤的护理干预，及时发现存在或潜在的并发症危险，进行原因分析，科学地应用伤口湿性愈合理论及现代新型敷料及造口产品，有效地治疗了该患者的粪水性皮炎，提高了患者生活质量。

近年研究表明，住院病人中有9%～50%存在营养不良［8］。Jie等［9］报道，在营养不良的风险病人中，获得营养支持者并发症的发生率均有明显地改善。还有学者研究认为，对存在营养风险的病人进行合理的营养支持可能会缩短住院时间［10］。营养师通过有计划的对该患者进行科学的营养评估及监测，合理的调整患者饮食结构，对其进行足量、个体化的营养支持，包括饮食辅导，口服营养补充以及肠外营养支持，以确保患者摄取充足的维生素、矿物质、微量元素和电解质，维持能量与蛋白质代谢平衡，改善身体状况，提高患者生活质量。

［1］喻德洪 .肠造口治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：140，198.

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［4］胡宏鸯，冯金娥，叶志弘，等 .皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用［J］.中华护理杂志，2006，41（2）：175－177.

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［7］姚晓，谢玲女 .肠造口黏膜皮肤分离伤口的护理［J］.护理与康复，2010，9（7）：596－597.

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