镜下松解结合CPM机配以中药熏蒸治疗膝关节周围骨折后关节僵硬34例

金 涛

（湖北中医药大学骨伤学院，湖北 武汉430061）

膝关节僵硬是膝关节及其周围组织损伤或术后出现的严重并发症，严重影响膝关节功能，如跛行，下蹲受限，劳动力丧失，生活质量下降。手术松解是重塑功能的有效方法，并已取得满意疗效［1］，但仍有少数患者效果不佳，术后再次僵硬。2007年8月至2010年8月我院收治膝关节僵硬34例患者，均采取镜下关节松解术，术后予CPM配合中药熏蒸治疗，取得了满意的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组34例34膝，男性23例，女性11例。年龄18～53岁，平均年龄42岁。病程2～13年，平均4年。膝关节僵硬原因：股骨髁上骨折17例，股骨髁上并髁间骨折9例，胫骨平台骨折7例，髌骨骨折1例。术前患膝屈曲活动度为5～60°，平均28°。

1.2 手术方法

取常规关节镜前侧入路，置入关节镜系统，观察关节腔内的粘连情况。探查膝关节内髌上囊、髁间窝、关节软骨、半月板、前后交叉韧带、滑膜及髌旁支持带。直视下清除增生的滑膜、关节内游离体，用射频气化刀头切断粗大粘连带，刨削清除过度增生的疤痕组织。在清理的过程中反复屈曲膝关节，直至膝关节屈曲达100°左右。如果经过反复清理，膝关节仍无法达到要求，可切断股中间肌或可在镜下用钩刀切开外侧支持带，以增大髌骨活动度。经过以上处理，术中膝关节的屈伸多可达到100°以上。

1.3 术后康复措施

术后第2天开始，即可行患肢CPM机（浙江省金华市华通医疗器械有限公司，HT－C型）功能锻炼，根据术中患肢的屈伸角度，调节好CPM机的运动范围，角度可每5～10 min增加10°，以患者能耐受为宜，2～3次／d，0.5～1h／次，运行速度0～24 mm／s，连续可调。在开始功能锻炼前，根据患肢长度先调整好支架长度，使膝关节屈伸轴与CPM机屈伸轴一致，避免支架在运行时移位，再调整好所需锻炼角度，安装好固定带，防止患肢离开支架达不到所需的锻炼角度。间歇期嘱患者主动活动膝关节，锻炼股四头肌收缩力。

手术伤口愈合后行中药熏蒸，熏蒸药物：川乌、草乌、川芎、伸筋草、透骨草、红花各20g，丹参、牛膝、木瓜各40g，防风、羌活各15g。以上药物用无菌纱布包好。用法：将包好的熏蒸药物放入局部熏蒸汽化仪（广州今健医疗器械有限公司JS－809 A）中，加水至3800 ml，温度恒定在40℃左右（可根据患者耐受情况调节），熏蒸膝关节，30～45 min／次，2次／d，连续熏蒸3d后更换药液。熏蒸后将患肢置于CPM机上锻炼。平均住院治疗12d，门诊治疗30d。

2 结 果

本组均获随访，随访时间5～30个月，平均10个月。疗效判定标准参照Judet疗效评定法，屈膝大于100°者为优，80～100°为良，50～＜80°为可，小于50°为差。本组优26例，良7例，可1例，平均较术前改善73.4°，均无再次粘连。股四头肌肌力3～5级，步态正常。

3 讨 论

膝关节僵硬是膝关节及关节周围组织严重创伤及手术后的严重并发症，也是一个非常棘手的临床问题。重度关节僵硬指膝关节活动范围明显受限（＜90°），同时伴有髌骨活动度严重受限。病理表现多为髌上囊及两侧沟的广泛粘连以至消失，部分伴有关节外结构的挛缩。单纯的物理治疗效果不佳，而麻醉下推拿又有很大风险，并发症较多。膝关节镜下松解粘连可使患者术后膝关节屈伸功能得到较满意的恢复，是一个创伤小、适应证广、安全有效的治疗手段［2］。膝关节僵硬松解术后最常见的并发症为再次粘连僵直。因此松解术后，在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连尚未机化时，早期进行科学的功能锻炼及药物治疗可有效的减少和避免再次粘连的发生，恢复关节功能［3］。

20世纪70年代Salter提出CPM（continuous passive motion）即滑膜关节持续被动活动理论，并据此原理研制出临床应用的CPM机，并很快在世界范围内得到认可与推广。CPM的作用机制主要有［4］：①增加关节软骨的营养和代谢；②加速关节软骨及周围组织的修复；③刺激多能间质细胞分化为关节软骨细胞；④缓解关节损伤或关节手术后的疼痛。

中药熏蒸方中防风、羌活、川乌、草乌祛风湿、止痹痛；透骨草、伸筋草祛风湿、舒经活络；红花、丹参、川芎具有活血通络、祛瘀止痛功效，可改善膝部血液循环；牛膝为引经药，活血通经、强筋骨，可引药下行。诸药通过熏蒸，可被膝关节周围机体吸收，可以调和气血，通经活络，达到改善局部微循环，加速膝关节周围组织新陈代谢的作用，预防再次粘连，从而达到满意疗效。

以往在进行膝关节功能锻炼时，由于患者或医务人员对锻炼效果的渴望，往往在锻炼过程中会过分加大对膝关节的屈伸度，常常会造成膝部肿痛，使患者产生恐惧心理，拒绝锻炼。我们采用CPM机后，膝关节可匀速持续被动活动，病人相对无痛苦。同时，由于中药熏蒸可使膝部微循环加快，局部酸性代谢产物及致痛物质可迅速通过血液循环代谢，减少了对神经末梢的刺激，可促进肢体肿胀消退。患者在接受CPM机配合中药熏蒸治疗后普遍反映患膝有轻松感，屈曲加压时疼痛感不明显，且随治疗时间延续，膝关节屈伸幅度逐渐增加。

综上所述，治疗膝关节周围骨折术后关节僵硬，行膝关节功能锻炼是治疗成功的有力保障，术后执行科学的康复计划非常重要。镜下松解结合CPM机配以中药熏蒸治疗膝关节周围骨折后关节僵硬可有效预防术后关节再次粘连，使患膝关节屈伸功能得到较满意的恢复，是一种创伤小、适应证广、安全有效的治疗手段。

［1］王振虎，彭阿钦，刘大鹏 .髌上囊重建及髌旁支持带成形治疗创伤后膝关节僵直［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（15）：1144－1145.

［2］高锋，张国庆，葛尊信 .膝关节僵硬不同松解术式的临床观察26例报告［J］.四川医学，2001，6（15）：552－553.

［3］王振虎，孙辉生，范红旗，等 .膝关节僵硬手术松解失败临床报告［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（13）：1023－1025.

［4］胥少汀，葛丰宝，徐印坎 .实用骨科学［M］.3版 .北京：人民军医出版社，2005：2191－2194.