腰池引流在颅内动脉瘤夹闭术中及术后的应用

熊海兵，朱 继，黄 伟，李海涛，徐 睿，郑 风

（重庆医科大学附属第一医院神经外科 400016）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是神经外科的危重急症之一。颅内动脉瘤瘤颈夹闭术是主要治疗方式之一，能直接夹闭动脉瘤，其复发率低。手术难度大，术中颅内压（ICP）的高低、颅内空间的大小直接影响着手术的效果，本科自2010年4月至2012年4月共开颅夹闭动脉瘤285例，术中、术后均腰池引流取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经多层螺旋CT血管立体成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查证实为颅内动脉瘤，并行颅内动脉瘤夹闭术的患者285例，所有患者均在术前行腰池引流。其中男130例，女155例；60～80岁110例，40～60岁152例，＜40岁23例；Hunt－HessⅠ级39例，Ⅱ级139例，Ⅲ级92例，Ⅳ级15例，Ⅴ级0例；多发动脉瘤6例，前交通动脉瘤71例，颈内动脉－后交通动脉瘤102例，脉络膜前动脉动脉瘤44例，中动脉动脉瘤62例。

1.2 手术方法 术前于气管插管全身麻醉后取右侧卧位，行腰穿留置腰池引流管，接好引流装置后，缓慢释放脑脊液，将引流速度控制在15mL／h左右，约引出50mL后关闭引流管。经翼点入路，行颅内动脉瘤夹闭手术，若术中因脑肿胀及暴露困难者，可再行打开腰池引流阀，缓慢释放10～50mL脑脊液，术中引流脑脊液不超过100mL。关颅前植入ICP探头。

1.3 术后处理 术后ICP监测，根据患者ICP情况引流脑脊液。ICP大于20mm Hg时引流脑脊液，ICP小于7mm Hg时停止引流，控制性每天引流脑脊液0～200mL。术后随访头颅CT及经颅多普勒（TCD）。观测体温，随访脑脊液生化、常规，7d内拔管，如出现颅内感染更换腰池引流管，予鞘内注药。出院后3个月继续随访患者。

1.4 评定标准 脑牵拉综合征的标准：术区明显的水肿、梗死及挫伤并引起相应的症状。TCD测得结果以大脑中动脉平均血流速度大于120cm／s为血管痉挛的标准；CT见第三脑室扩大为脑积水伴有脑积水的症状为脑积水的标准；颅内感染的标准：（1）术后体温上升大于38.5℃；（2）脑脊液化验见感染证据；（3）排除手术应急反应其他部位感染；预后标准：予国际格拉斯哥预后评分为准，分为恢复良好（可恢复工作或家务）、轻度残疾（轻度神经功能障碍，但生活能自理）、重度残疾（生活不能自理，卧床不起）、死亡。

2 结 果

285例患者中，无患者引流后动脉瘤破裂；脑牵拉综合征有9例，占3.00%；脑血管痉挛33例，占11.60%。出现脑积水的患者有6例（其中1例术前即有脑积水），占2.10%；术后颅内感染26例，占9.10%。26例感染患者，予鞘内注射，腰池引流，治愈25例，1例自动出院。恢复良好252例，占87.70%；轻度残疾者27例，占9.50%；重度残疾者3例，占1.05%；死亡3例，占1.05%。

3 讨 论

自发性aSAH发病率高，并发症多，死亡率高，治疗难度大［1－2］。动脉瘤夹闭术为aSAH的主要治疗手段，其并发症的发生率为11%左右［3］。持续腰池引流可帮助术中处理动脉瘤，减少术后并发症。

3.1 持续腰池引流是一个安全的治疗措施。有部分学者认为动脉瘤未处理前行腰椎穿刺，引起动脉瘤再破裂风险增加［4］，尤其是伴有脑积水的患者［5］。部分学者通过研究认为腰池引流不会增加未破裂动脉瘤再次破裂出血的风险［6］。同时许多学者提出腰池引流是否增加未破裂动脉瘤再次破裂出血的风险尚不能确定［7］。动脉瘤未处理前行腰池引流主要的风险是腰池引流导致脑脊液压力下降，引起动脉瘤再破裂出血。如果动脉瘤破裂处（常位于动脉瘤顶端）受到周围脑组织的牵拉引起的剪切力会造成破裂。而腰池引流通常导致脑组织缓慢地、统一地收缩，不会形成剪切力［6，8－9］。腰池引流的速度较慢，亦不会造成动脉瘤内外的压力差骤变引起破裂。本科285例腰池引流患者在腰穿时和引流脑脊液时没有1例出现动脉瘤破裂（排除因手术牵拉引起的动脉瘤破裂）。这个结果显示持续腰池引流是一个安全的治疗方法。

3.2 持续腰池引流能降低手术难度。缓慢引流脑脊液能降低术中颅内高压，使脑组织均匀缩小，帮助脑组织塌陷。脑体积缩小，更易暴露侧颞及颈内动脉、瘤颈和载瘤动脉使术者操作更方便，降低了误夹率。腰池引流可明显减小脑组织的牵拉力，减少脑牵拉综合征的发生率，减少术中牵拉对动脉瘤的干扰，减少动脉瘤术中破裂的发生率。作者多次的临床经验告诉表明缓慢引流脑脊液50mL，可见脑组织塌陷，利于术区暴露。本研究的285例患者术中均暴露好，没有动脉误夹，脑牵拉综合征仅有3%，死亡率1.05%。

3.3 持续腰池引流能减少脑血管痉挛和脑积水的发病率。蛛网膜下腔出血的主要并发症为脑血管痉挛，是影响蛛网膜下腔出血愈后的重要原因，高达30%～90%发病率［10－11］。脑血管痉挛的高峰期为出血后3～10d，2～4周后逐渐消失。它的发病机制与血液的代谢产物有关。有学者经研究证实血液分解后产生含氧血红蛋白、5－HT、血栓素A2、组胺等血管活性物质刺激颅内血管引起脑血管痉挛，SAH后内皮细胞损伤，导致内皮素（ET）升高和一氧化氮（NO）下降也是造成血管痉挛的重要因素［12］。因此在术前即行腰池引流，可早期引流掉蛛网膜下腔的积血，阻断脑血管痉挛的发生机制。本研究统计到术后出现脑血管痉挛的患者只有11.6%。aSAH后脑积水也分为急性脑积水和迟发型脑积水。急性脑积水常由血凝块聚集在脑室或脑室通路中造成脑脊液回流受阻引起，最常受堵的地方为中脑导水管，常为正压性脑积水。慢性脑积水是由于血液分解后产生的血红蛋白及含铁血黄沉积在蛛网膜颗粒，影响脑积水的吸收而形成的交通性脑积水。aSAH后慢性脑积水的发生率在6.0%～67.0%［13］。腰池引流能引出血性脑脊液，减少脑积水的发病率。本研究中随访1个月，285例患者中只有6例存在脑积水，占2.1%。

3.4 持续腰池引流与颅内感染的关系。颅内感染是脑外科手术常见的并发症，对患者的预后影响极大［14］。经研究报道脑外科手术后颅内感染的发病率为0.8%～7.0%［15］。国内有报道甚至高达15.5%［16］。Puzzilli等［17］对闭合式的持续蛛网膜下腔置管引流研究，认为此方法安全，腰池引流管可留置7～10d，不会引起颅内感染。本研究动脉瘤术后颅内感染率为9.1%。研究病例均7d内拔管，术后感染率较其他报道并无增高。至于腰池引流留置多长时间会引起感染尚不能确定，仍需进一步研究。而在发生颅内感染后，传统的治疗手段为采用全身抗感染治疗，但抗菌药物通过血脑屏障的能力差，难以达到治疗的CSF浓度，所以鞘内注射抗菌药物是治疗颅内感染的关键措施。传统的腰穿鞘内注射费时、费力，患者也因每天腰穿痛苦不堪。腰池引流除了可以行鞘内注射外，主要能引流出炎性脑脊液，利于感染控制，减轻脑膜刺激症状，防止蛛网膜的炎性粘连。同时腰池引流可每天动态观察脑脊液情况，方便取脑脊液化验，早期诊断颅内感染和动态监测颅内感染的治疗情况。本研究对51例颅内感染的患者更换引流管后继续腰池置管，治愈49例，2例自动出院，无死亡。

持续腰池引流在术中能降低颅内高压，使脑组织塌陷，减少脑组织的牵拉，能帮助暴露动脉瘤，使手术成功率增高。缓慢引流脑脊液不会因ICP下降而引起动脉瘤破裂。腰池引流在术后能起到脑脊液置换的作用，防治脑血管痉挛和脑积水等并发症。7d内拔管不会引起颅内感染，若发生颅内感染，可引出炎性脑脊液和进行鞘内注射，最终改善预后。总之，腰池引流是一项安全、有效、简便的治疗手段。

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