朴春丽教授治疗糖尿病肾病

董晗硕

(长春中医药大学研究生学院，长春 130117)

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，属祖国医学水肿、肾消、消渴、虚劳、关格等病范畴。病名如“消肾”“尿浊”“下消”等，而独立病名记载。根据《圣济总录》中对“消肾”阐述，如“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，为水肿”“消肾者……房事过度，精血虚竭，石热孤立，肾水燥涸，渴引水浆，下腧膀胱，小便不利，腿胫消瘦，骨节酸痛，故名消肾。”认为本病中医命名应为“消渴肾病”。古人认为本病与肾脏虚损关系密切。清·陈士铎《石室秘录》云：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也”。《实用中医内科学》说：“五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿”。朴春丽教授对本病有独特见解，现将其经验总结如下。

1 病因病机

1.1 毒损肾络 朴教授认为，本病是久病入络，肾络损伤，肾体用俱损，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏虚，肾虚而毒侵，又致虚、郁、痰、瘀，此乃毒之变也。本病的发生是因久病缠锦不愈，毒邪内生，或由机体衰老，毒自内生，或由先天禀赋不足，胎毒为患，循络而行，伤阴耗气，阴损及阳，致阴阳气血失调，病变波及三焦，脏腑经络，尤以毒损肾络为病机核心。朴春丽教授指出，“毒损肾络”是在传统的中医消渴病理论基础上，结合现代中西医学最新理论，针对临床治疗中的难点和重点而提出的。糖尿病肾病中医病机为肾元亏虚，毒损肾络，病性本虚标实。气阴亏虚为本；痰湿、浊毒、瘀血等为标实之证。早期表现为气阴两虚，逐渐肾体虚损劳伤，肾用失司，气血俱伤，脉络瘀阻，湿浊瘀血内蕴化毒；毒邪是主要矛盾，贯穿消渴肾病始终[1]。

1.2 肝肾同源 肾与肝关系密切，在先天肝肾共同起源于生殖之精；在后天肝肾共同受肾所藏的先后天综合之精的充养。肝主疏泄，肾主藏精，两者相互制约。若肝失疏泄，气郁化火，下劫肾阴可使肾之封藏失职而见多尿，甚则如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、肾藏精，精血亏虚不能上荣头目可见头晕、面色苍白等血压升高、肾性贫血之改变；肝肾阴亏，日久导致阴阳两虚，肾失温化，水液运行不利，浊毒内停，湿热内生，产生慢性肾功能不全乃至尿毒症[2]。朴教授通过对肝肾本质的研究，指出“从肝治肾病,从肾治肝病，和“肝肾同治”的治疗方法。

2 治疗思路

2.1 解毒通络保肾 解毒通络保肾是经过多年临证与探讨而提出的经验治疗大法。消渴肾病应本着解毒、祛毒、化毒基本原则，并根据毒邪的性质特点、停留部位、兼挟及病势的发展情况及正气驱邪情况，从而综合思考、判断，继而立法组方，达到标本兼治。遵循以祛毒外出、宿邪缓攻、扶正祛邪的原则，以解毒通络保肾为大法，将益气养阴、活血化瘀，固护肾元等法综合运用，协调脏腑经络、阴阳气血之间的平衡，方能提高临床疗效。以益气养阴化瘀，解毒通络保肾为治疗原则组方。方中以大黄6 g，黄芪30 g，桑寄生20 g，丹参20 g，红花20 g，泽兰20 g等药为基础方而加减运用。方选大黄重在解毒、排毒，同时既能除湿浊又善活血为君药；黄芪、桑寄生益气通络、滋补肝肾、扶正抗毒，丹参、红花通经活络，共同增强君药解毒作用为臣药；泽兰活血行水，《雷公炮炙论》：“能破血，通久积，血竭散瘀定痈”，《本草纲目》谓血竭“为和血之圣药是矣。”共为佐使药。诸药合用，共奏解毒通络保肾、益气养阴、活血化瘀之功，共解糖尿病肾病痰湿瘀热等互结之毒。全方补肾气，生排毒之力；通肾络，扩排毒之路；解肾毒，扶抗毒之力；瘀浊祛，元气旺，肾络通，毒解肾安。现代医学[3]证实，本方大部分药物可有不同程度降糖调脂，改善循环，改善肾功能等多种药理作用。朴教授在治疗时重视病机变化，首先强调以保肾为主，方中加用山茱萸、枸杞子、覆盆子、金樱子、芡实、鹿角胶等滋阴补肾，收敛固涩。在阶段治疗时一方面以祛毒外出，令其无壅滞为要，毒祛肾安，毒祛正复，在辨证基础上酌加解毒通络药物，如选用白茅根、黄芩、连翘、蒲公英等以清解湿热，化浊解毒；另一方面，肾络瘀阻为矛盾的主要方面，法当以通为要，选用水蛭、地龙、僵蚕等虫类药以活血祛瘀、解毒通络。

2.2 解毒通络调肝 朴教授针对糖尿病毒损肝络的病机特点，在治疗上以清肝泻火，滋阴润燥，佐以化瘀为主。肝之火热(湿热)得降，则诸火皆降，以清实火；肝肾之阴得滋，则诸阴皆补，以降虚火。方用龙胆泻肝汤为基础加减运用。方中龙胆草上泻肝胆实火，下清下焦湿热，泻火除湿两擅其功为君药；栀子、黄芩合用加强君药清肝泻火之功为臣药；生地黄、山茱萸滋补肝肾以润燥，防苦寒伤阴之弊为佐药；大黄泻热逐瘀，丹参活血通络，2者共为使药。取龙胆泻肝汤清肝泻火之意，加山茱萸滋补肝肾，丹参活血通络，大黄泻热排毒，切中病机，常获良效。此方治疗肝经湿热证之糖尿病肾病患者，具有降血糖、调节脂代谢紊乱、改善血液流变学异常、减少蛋白尿、保护肾功能的作用[2]。

2.3 佐以辛味药加强疗效 毒邪贯穿于消渴肾病始终。《内经》：“治之以兰，除陈气。”辛化即化湿浊，化痰饮，化瘀血，辛化湿浊，取其芳香之气理脾化湿辟浊，使痰、湿、浊、瘀之毒得以运化。朴春丽教授喜用辛味之苍术、藿香、佩兰等以配合大黄、黄连等增加祛痰湿浊之毒。辛味药具有流窜走动，无处不到之功，又具有走而不停的优点，能够增加其他药物的功效。故临证时加用以协助其他药物起到解毒之功[4]。

2.4 单味药的应用 朴教授善用土茯苓单味药大剂量应用对消除蛋白尿有很好的疗效。土茯苓具有除湿，解毒，通利关节等作用。用于湿热淋浊，带下，痈肿，瘰疬，疥癣，梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨疼痛。王德军等[5]通过药理实验得出土茯苓具有改善糖代谢和肾功能，保护肾脏的作用。故临证时每每加用以增强益肾泄浊的功效。

3 结语

糖尿病肾病作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，其病情复杂，病程迁延反复漫长，尚无有效方法防止或延缓糖尿病肾病的发生、发展及恶化。随着医学的深入研究，中医在糖尿病肾病治疗中的地位逐渐提升，中医药防治糖尿病肾病的优势也逐渐被认同，包括改善患者临床症状、延缓病理进展、提高生存质量等。朴春丽教授从医近30年，一直以治疗糖尿病及其并发症为专长，尤其对糖尿病肾病的治疗更有其独特见解，对于早期糖尿病肾病，由于缺乏典型的临床症状，中医在辨证治疗时难以有针对性，故应借助现代医学检测手法早期发现DN，并及早采取干预治疗。朴教授强调在早中期糖尿病肾病治疗过程中，针对蛋白尿的治疗是重点，一定要病证结合，把握已病防变的中医思路，用药注意维持体内气血平和、阴阳平衡，并将活血化瘀，益肾通络改善肾微循环的思路贯穿始终。临床治疗糖尿病肾病时，应尽量避免使用肾毒性药物，如造影剂、氨基糖甙类抗生素，还应避免使用含马兜铃酸等具有肾脏毒性作用的中药，如木通、防己、木香，并应注意防治脱水和各种感染，以免加重肾脏损伤。并且提出“毒损肾络，肝肾同治”，以“解毒通络保肾，解毒通络调肝”为治疗法则，肝主疏泄，肾主藏精，两者相互制约。若肝失疏泄，气郁化火，下劫肾阴可使肾之封藏失职而见多尿，甚则如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、肾藏精，精血亏虚不能上荣可见头晕、面色苍白等高血压、肾性贫血之改变；肝肾阴亏，日久导致阴阳两虚，肾失温化，水液运行不利，浊毒内停，湿热内生，产生慢性肾功能不全乃至尿毒症。治疗以清肝泻火，滋阴润燥，佐以化瘀为主。肝之火热(湿热)得降，则诸火皆降，以清实火；肝肾之阴得滋，则诸阴皆补，以降虚火。久病多瘀，久病入络，故加入活血通络之品，兼顾标本，时刻注意“治实不忘虚”“补虚不忘实”，同时，辨证施治佐以辛味之品，临床上达到了满意的疗效。

[1]何泽.糖尿病肾病“毒损肾络”病机假说研究[J].医药世界,2006(9):11-12.

[2]朴春丽,王秀阁.龙胆泻肝汤加减治疗Ⅳ期糖尿病肾病30例临床研究[J].山东中医杂志,2004(12):714-716.

[3]何泽,朴春丽,陈曦,等.解毒通络保肾法治疗35例糖尿病肾病临床研究[J].中国实用医药,2011,2(6):165-167.

[4]朴春丽,于淼.浅谈辛味药在治疗糖尿病肾病中的作用[C]//络病学基础与临床研究.郑州：第七届国际络病学大会,2011:157-158.

[5]王德军,寿旗扬.土茯苓对糖尿病肾病大鼠糖代谢及肾功能的影响[J].中华中医药学刊,2009(12):2662-2664.