切开复位内固定手术治疗腕舟状骨骨折

吴宗明，白建忠

舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入。因此，其延迟愈合率、不愈合率和缺血坏死率都高，并常引发创伤性关节炎，导致腕关节运动功能障碍［1］。非手术治疗常因不能解剖复位和早期功能锻炼，而导致腕关节功能障碍，晚期造成骨不连或无菌性骨坏死。我科自2009年5月～2012年2月采用切开复位螺钉内固定治疗不稳定型新鲜的腕舟骨骨折29例，取得较为满意的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组29例，男性18例，女性11例;年龄19～55岁，平均37岁。左侧10例，右侧19例。致伤原因:摔伤20例，重物压砸伤8例，机器绞伤1例。均为闭合性骨折。本组病例中，合并舟状骨脱位5例，桡骨远端骨折4例。术前X线片和CT扫描均为明显移位的不稳定骨折。从受伤到手术时间5～48h，平均14h。

2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢上止血带，取腕掌桡侧做“L”形切口，长约5cm，切开部分腕横韧带，松解腕管，术中注意保护正中神经返支及桡动脉;牵开桡侧腕屈肌腱，切开关节囊，牵引复位脱位的腕骨，显露出舟状骨及骨折部，复位良好后可用Herbert钉或AO空心螺钉固定骨折端，螺钉尾端可埋入骨内。手术中C型臂X线机透视监测下进行。

3 术后处理 抬高患肢，术后石膏固定于拇指外展、腕关节背伸位术后第3天开始手指的功能锻炼。定期复查X线片，4～6周后开始去石膏外固定，逐渐进行腕关节功能锻炼。定期随访复查X线，待线检查骨折线消失，确认舟状骨愈合后，恢复伤前运动。

4 结果 29例患者均获得随访，时间6～18个月，X线及CT检查发现骨折全部愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.7个月。腕关节功能评定参考改良Mayo法［2］评分标准:优15例，良12例，可2例，差0例;优良率为93.1%。术后未发现骨折不愈合、腕舟骨缺血性坏死等并发症。无螺钉松动退出及断裂。

讨 论

不稳定的腕舟状骨骨折，诊断结合临床特征及X线检查，一般无特殊困难。腕舟骨由于本身解剖学方面的因素，极易发生骨不连和缺血性骨坏死。故目前对不稳定的骨折多主张手术内固定，骨折可采用Herbert钉或AO空心螺钉固定。本组29例均从腕掌侧桡侧腕屈肌腱及桡动脉之间进入。也有作者采用从侧方解剖鼻烟壶处暴露。我们认为从腕掌侧桡侧腕屈肌腱及桡动脉之间进入更好。掌侧入路可以充分暴露舟状骨，只要处理好经过术野的桡动脉，一般不会破坏舟状骨近侧骨折端的血运。(1)从腕掌侧桡侧腕屈肌腱及桡动脉之间入路，骨折暴露清楚，避免桡神经背侧支及桡动脉损伤。进入舟状骨近2/3的血液来源于桡动脉，它在舟状骨的外侧、掌侧或背侧进入舟状骨，舟状骨背外侧入路会损伤这些血管，导致缺血性坏死几率增加;同时桡神经背侧支位于拇长伸肌腱浅面，游离肌腱也会误伤，导致痛性神经瘤及手背的感觉减退。(2)腕舟骨形态不规则，骨折后容易致旋转和成角畸形，复位后从掌侧较腕背侧容易，防止反复穿针导致的医源性损伤。(3)术中体表标志在腕掌横纹远侧摸到舟状骨结节，沿桡侧腕屈肌腱及桡动脉之间向近侧延长，术后修补关节囊、损伤的桡月头韧带及桡舟韧带，保证了腕骨间的稳定。若关节囊、韧带损伤严重可考虑植骨，掌侧较腕背侧操作容易。(4)腕横韧带部分切开，术后常规修补，不影响腕部的稳定。

早期功能锻炼对恢复关节功能非常重要，可使骨折在腕部关节囊、韧带的纤维在定向、有序、持续不断的运动中愈合，同时利于骨愈合和新生骨痂的改造塑形［3］。手术治疗的目的是实现骨折的解剖复位，恢复腕关节功能。降低延迟愈合率、不愈合率和缺血坏死率，减少并发症。通过本组病例，手术治疗HerbertⅡ型腕舟状骨骨折能大大降低骨折不愈合率及坏死率，且手术安全有效，值得临床推广。

［1］Schweizer A，Steiger R.Long－term results after repair and augmentation ligamentoplasty of rotatory subluxation of the scaphoid［J］.J Hand Surg，2002，27(4):674－684.

［2］于胜吉，蔡锦方.腕关节外科［M］.北京:人民卫生出版社，2002:270.

［3］金鸿宾，董福慧，王志彬，等.尚天裕骨折治疗的微创理念［J］.中国骨伤，2007，20(12):801－802.