骨关节型严重多发伤的院内早期救治

张旭鸣，邱美光，林世水，庄颖峰，何武兵，陈曙光，施爱平

创伤的救治关键在于早期，据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症［1］。因此，早期救治对于创伤特别是多发伤，是抢救成功的关键所在。如果在早期给予不恰当的确定性治疗，往往会加重难以纠正的“致死性三联征(lethal triad of death)”［2］，甚至会直接导致患者死亡。其中骨关节损伤在该类损伤中占较大比例，多为开放性、多段多处骨折，常伴有神经及血管损伤。我们结合文献［3-4］:将骨关节损伤为主的严重多发伤定义为骨关节型严重多发伤，创伤严重程度采用 ISS-AIS(2005)评分［5］:指ISS≥17分的严重多发性损伤中，以骨关节损伤为主，其中AIS(简明损伤定级)≥4，ISS≥16分;包括脊柱骨折并不全瘫/全瘫、下肢膝关节以上离断、大血管(股动脉以上)损伤及单一骨折伴休克≥20%(骨盆型)者、多发骨折。现将我科2006年1月～2010年6月收治的骨关节型严重多发伤73例早期救治体会报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组73例均符合上述骨关节型严重多发伤，ISS值17～57分，平均ISS≥27分。男性46例，女性27例;平均年龄(31.2±11.1)岁。致伤原因:道路交通伤42例，高处坠落伤25例，其他伤6例。合并重型颅脑损伤11例，肝破裂10例，脾破裂7例，胰腺挫裂伤3例，肾破裂3例，肠破裂7例，膀胱破裂及尿道断裂5例;合并血、气胸13例。骨折部位:骨盆骨折27例，多发性肋骨骨折20例，脊柱骨折15例，肱骨骨折8例，尺桡骨骨折5例，股骨骨折23例，胫腓骨骨折16例，其中21例存在1处或2处部位以上开放性骨折;创伤性休克70例。

2 治疗

2.1 一般处理 伤员送达后立即测血压、脉搏和心电监护，迅速建立2条外周静脉(套管针)通路，常规进行生化检查及配血、导尿并行常规化验;休克者先限制性补液，根据伤情和化验结果给予代血浆，输血补充血容量;伴呼吸功能不全、误吸或有误吸风险者行气管插管并给予氧气疗法;必要时行动脉血气检查，根据动脉血气结果决定是否行机械通气;外出血或骨折立即进行简单包扎固定，并做针对性强的检查;必要的辅助检查如彩色B超、X线、心电图检查均在抢救室床旁进行;必须搬动患者的特殊检查如CT、MRI等在休克稳定或已建立可靠静脉通路和气道后进行。在边抢救、边诊断的同时积极准备实施抢救手术。

2.2 DCS方法 手术开始后尽快决定行简化手术，即损害控制性手术(damage control operation，DCO)。本组对3例小腿毁损伤行膝上截肢，4例胫腓骨及3例尺桡骨骨折深筋膜切开减压，3例股骨骨折(分别为粗隆下和髁上骨折)伴股动静脉损伤行血管吻合术。所有开放性骨折仅作清创减张缝合和外固定架临时固定，其他四肢不稳定骨折酌情采用外固定架、骨牵引、石膏托临时固定;对不稳定骨盆骨折均用外固定架临时固定，9例腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞，1例两侧髂内动脉结扎，1例髂外动脉修补;对脊柱不稳定骨折3例颈椎行颅骨牵引固定，4例胸腰椎行胸腰椎支具固定，其中3例神经症状进行性加重者行椎板切开减压。合并颅脑损伤11例，8例行颅内减压;合并胸部损伤血气胸11例行胸腔闭式引流术、2例行肺修补术;脾破裂7例行脾切除;肝破裂10例，8行肝修补、2例行清创性肝切除;肠破裂7例5例行修补术、1例行肠切除吻合、1例行乙状结肠造口。其他合并伤予以相应处理。

结 果

本组所有早期救治均在急救中心由急诊外科医师或配合其它专科医师完成，入院至手术平均时间(45.5±10.3)min。1例因严重颅脑外伤死于入院后11h;1例因ARDS死于术后24h;2例伤后第3、6天因多器官功能衰竭死亡;3例因失血性休克未予以早期积极救治死于入院后2h内;66例存活(90.4%)，死亡7例(9.6%)。

讨 论

严重多发伤是一种高能创伤，由于创伤重，合并伤复杂，出血量多，常导致高死亡率和高致残率;同时各种损伤相互叠加，会影响及时正确的诊断和处理。回顾文献，多见以颅脑损伤、胸腹部损伤为主的严重多发伤报道。但对于骨科，强调骨关节为主严重多发伤的救治却少有报道。同时，以骨关节为主的严重多发伤病情凶险复杂，常合并多部位多器官损伤，大量出血，休克发生率较高，死亡和伤残率高［6-7］;因此对骨关节型严重多发伤伤员如何挽救生命、保全伤肢，给一线早期救治提出了新课题。

出血控制和早期临时固定是骨关节型严重多发伤早期救治的关键步骤。大出血合并低血容量休克是骨关节型严重多发伤最常见、最紧急、最严重的并发症，因此必须及时、有效地补充血容量并控制出血。合理有效地补充血容量(输液、输血)能及时改善各重要器官的血液灌注，改善组织低氧状态，为实施骨折早期固定、进一步控制出血赢得有利时机。在早期处理时，骨折外固定术是简单有效的办法，外固定支架能以较小的创伤在短时间内对骨折进行稳定，可更好地实施复苏早期的创伤控制;对骨盆不稳定骨折行外固定器虽有固定骨盆、控制出血的效果，但难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血;因此，对积极进行液体复苏和固定骨盆后血流动力学仍不稳定的患者，在除外胸、腹内出血的前提下应该考虑动脉栓塞治疗［8］。Simonian 等［9］报告，创伤早期应用外固定术，使复苏期病死率从22%降至8%。本组为控制出血对不稳定骨盆骨折均用外固定架临时固定，9例腹腔动脉造影双侧髂内动脉栓塞，1例两侧髂内动脉结扎;四肢不稳定骨折酌情采用外固定架、骨牵引、石膏托临时固定治疗。

同时，我们认为以骨关节损伤为主严重多发伤在出血控制及骨折外固定处理外，应遵循生命第一、肢体第二的原则，避免为了保肢耗费过长的时间延误救治生命。(1)先解决危及生命的病症，如颅脑血肿清除、多发多段肋骨骨折胸带外固定、胸腔闭式引流、腹部脏器修补及止血等;(2)争取时间早期恢复血管通血，人造血管的应用可以争取1h以内恢复肢体血运;(3)早期骨筋膜室切开减张;(4)果断截除坏死或失去活力的肢体，也是挽救生命的重要措施之一。软组织严重损伤，一般认为创伤6～8h后即可发生变性、坏死，加之如骨和软组织同时损伤，其安全时限明显缩短，坏死组织及创面感染均会加重机体损伤。因此，在及时正确评估基础上，早期截除损伤肢体符合DCS救治理念，利于挽救严重多发伤伤员的生命。本组对3例小腿毁损伤行膝上截肢;对3例股骨骨折伴股动静脉损伤行血管吻合术;1例髂外动脉修;对合并危及生命的病症:8例行颅内减压、11例血气胸行胸腔闭式引流术、7例行脾切除;肝破裂10例，8行肝修补、2例行清创性肝切除;肠破裂7例5例行修补术、1例行肠切除吻合、1例行乙状结肠造口。

损害控制外科(DCS)原则在严重创伤院内早期救治中的临床应用，为危重创伤病人的院内早期救治提供了一个非常有效的救治策略［10］。根据术前体格检查及辅助检查结果，综合判断手术的危险性和耐受程度，决定在术前或术中实施DCS，参考下列指标进行选择［11-12］:(1)高能量损伤，单个部位损伤AIS≥4分;(2)术前心跳、呼吸停止并进行过复苏、生命体征不稳定病人;(3)估计手术时间＞3h;(4)存在严重酸中毒(pH＜7.3)，低体温(T≤35℃)，凝血功能障碍(PT＞16s，KPTT＞50s或大于正常值50%);(5)超过3个解剖部位致命损伤，并均需手术处理，Ⅰ期手术处理有困难;(6)出血量＞4 000ml;(7)血浆输注量≥4 000ml、全血输注量≥5 000ml、所有复苏补液量≥12 000ml;(8)术前长时间低血压，估计输血量在10U以上。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取损害控制性手术(DCO)策略。本组依据上述原则结合各项检查指标，手术开始后尽快决定行简化手术，取得较好救治效果，66例存活(90.4%)，死亡7例(9.6%)。

综上所述，骨关节型严重多发伤，病情多凶险，如果能早期诊断，同时充分注意患者的全身情况，不着眼于伤处局部或某一专科的情况;及时控制出血、早期骨折固定、手术优先解决危及生命的损伤、合理应用损害控制外科(DCS)等措施有助于骨关节型严重多发伤的早期救治，使患者的死亡率和致残率明显下降，对临床救治严重创伤伤员有很大指导意义。

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