创伤急救的几个重要问题

高劲谋

创伤急救中一些看似简单却至关重要的问题，未引起创伤外科医护人员的足够重视，或存在模糊概念。为提高创伤急救水平，笔者根据20多年创伤外科临床实践经验并结合国内外进展，提出一些应予重视的问题。

1 院前急救不应简单模仿国外

国外院前急救存在“拉着就跑”(scoop and run)和“就地抢救”(stay and play)的争论［1-2］。笔者［3］曾指出，美国等一些国家“拉着就跑”的主张基于两个情况:院前急救由消防员担任，难以实施较高水平的现场复苏;创伤中心分布密集，急救半径小，又普遍使用直升飞机转运。我国院前急救时间还不可能大幅度缩短，重视现场复苏甚至必要时紧急手术才能提高存活率。因此，在我国除地震灾害、重大矿难等先由消防队完成搜救外，其它院前急救仍主要由医务人员担任，以适应必要的“就地抢救”。国内学者张连阳［4］也指出，一些危及生命的损伤必须现场处理，否则将失去救治机会。即使在美国，Smitht和Conn［2］也认为，文献资料多来自城市，显示简单迅速将病人转送医院比试图在现场做大的干预要好;可是在农村或其它转送病人时间会延长的地方，或伤情在现场确需多学科立即干预的情况下，此时或许需要高水平的现场急救技术。笔者单位20余年来重视绿色通道各部门密切配合，谋求复苏和紧急手术向事故现场延伸［5-6］，效果良好。

2 诊断应注意的问题

2.1 诊断分类名称 上世纪80年代后期，“闭合伤”(closed injury)、“开放伤”(open injury)的提法更多被“钝性伤”(blunt injury)、“穿透伤”(penetrating injury)取代。后者突出损伤性质，更能反映严重性、诊治难度和预后。穿透伤较局限，濒死病人也易经手术获救;而钝性伤损伤广泛且常为多发伤，非一个紧急手术就能起死回生。穿透伤指伤道进入体腔、脏器或肢体;同时有入、出口专称“贯通伤”(through and through)，不宜使用“穿通伤”、“贯穿伤”等含混名称。钝性伤多“闭合”而也有“开放”者，但这种开放伤与穿透伤有上述本质区别。

多发伤指单一因素致2个以上部位损伤(ISS所分6部位，或AIS所分9部位);ISS≥16为严重。同一部位内的多处伤或多脏器伤不称为多发伤，更不应与复合伤混淆。复合伤指2个以上伤因，如撞车燃烧，同时有机械撞击和烧伤;更经典的复合伤为原子弹伤害。因此，单一伤因致多发伤时应避免误称“脑胸复合伤”、“胸腹复合伤”或“肝脾复合伤”等。诊断名称不规范，不利于国内外交流和创伤医学发展［6］。

2.2 诊断原则 (1)紧急情况下边抢救，边诊断，不做耗时的辅助检查，靠受伤史、体检和胸腹穿刺等迅速作出紧急剖腹、剖胸或开颅等决定，不苛求损伤器官定位;常规安放导尿管，既作休克监测又可提示泌尿系损伤;有骨盆骨折行直肠指检或镜检;怀疑直肠膀胱瘘可做美兰染色试验。

弄清受伤史对高发损伤部位的判断很重要，并根据不同伤因把握体检重点。因此，“车祸伤多少小时入院”之类粗糙病史描述是不容许的。例如方向盘伤时，心脏、胰腺损伤率高，同时减速伤可致颈椎“挥鞭伤”。查体首先注意有无心脏压塞，听诊心音;有无胰腺炎体征或截瘫;并做心电图、超声心动图、心肌酶谱、肌钙蛋白和淀粉酶检查。车辆撞行人可依次引起“撞击、倒地、碾压”三次损伤，分别致胸腹、颅脑和四肢骨盆伤。体检重点是伤侧下胸上腹，听诊呼吸音。高处坠落除直接暴力致骨折外，还可有多处减速伤，勿因这些部位未受直接撞击而忽视［3，6］。张连阳［4］推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT扫描，为这类伤员增加了快捷辅助诊断的可能性。

(2)血流动力学状态稳定时，来院病情稳定或手术后休克已纠正，应分别在入院时和离开手术室回病房前充分运用现代诊断技术，避免隐匿而危险损伤的漏诊。

2.3 伤后48h分阶段观察ABC(airway disturbance，blood loss，concealed injury)［6］伤后数分钟首先注意有无胸或脑伤所致通气障碍，这是比失血更快的致死因素;6～12h注意有无内出血、心脏压塞或颅内高压;伤后36h查找隐匿性损伤，如胰十二指肠伤、假性主动脉瘤和室壁瘤等。

2.4 警惕早期漏误诊 常见原因包括体表四肢伤掩盖颅、胸、腹致命伤，或一处重伤掩盖其他伤;颅脑损伤意识障碍或截瘫掩盖胸腹体征，颅内高压的Cushing征使胸腹内出血呈假象等。应重视生命体征而不轻信胸腹穿刺结果和胸腔引流量等;凶猛出血来不及去纤维化，可致胸腹血凝固而不能引出。伤后早期影像学和胸腹穿刺阴性不能作排除依据，6～8h后及时复查，免延误诊断。

2.5 创伤评分和器官损伤定级(AIS-ISS，OIS) 评分和定级是诊断的一个重要内容，直接关系到伤情严重度判定、治疗方案制定、预后判断及以后的抢救水平认定。同时，有国际性量化标准才便于资料总结和国内外学术交流。通用创伤评分为美国医学会制定的“简明损伤定级标准”(The abbreviated injury scale，AIS)，以及由此发展出用于多发伤的“损伤严重度评分”(injury severity score，ISS)［7］。美国创伤外科学会的“器官损伤定级”(organ injury scale，OIS)与AIS分值相应一致，与治疗方法包括术式选择相关。AIS和OIS均以解剖损伤为依据，影像学诊断所作的评分和定级，以术中发现校正。

3 治疗应注意的问题

3.1 解除通气障碍优先于止血 通气障碍是比失血性休克更快的致死因素［3，6］，主要由头、颈、颌面和胸伤引起。紧急处置包括气管插管或切开并使用呼吸机;张力性气胸或纵隔气肿减压引流;主支气管横断时选择性健侧插管，或急诊室剖胸钳闭肺门以保证健侧通气。

3.2 手术治疗 (1)忌指望休克纠正再手术，分秒必争手术止血才是最根本的抗休克措施，必要时急诊室剖胸或剖腹。输血补液只能在迅速外科止血的前提下同时进行［3-4，6］。(2)“非控制性失血休克”(uncontrolled haemorrhagic shock，UHS)止血前遵循“限制性液体复苏”策略。出血控制前如按标准的“积极性液体复苏”(aggressive fluid resuscitation)快速大量输液，血压突升、血液稀释、血流加快、凝血块冲脱且难再形成，可复发致命性出血，断送手术机会。即使手术成功，也增加术后早期凝血病发生率和过负荷补液等问题。“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)被证实能明显提高存活率，其方法为止血前有限地输血输液，将收缩压控制在80～90mmHg。止血后及时补足血容量，避免长时间低灌流。延迟到止血后再补足，故又称“延迟性液体复苏”(delayed fluid resuscitation)［3，6，8］。笔者建议成人输注、失血差在1 000ml，可减少大量输库血带来的凝血病、低温和酸化库血的危害，避免过负荷补液并刺激造血功能，没必要“失多少，补多少”。(3)正确判断致命伤手术指征，避免错误手术顺序;颅、胸或腹需同时手术时可多个手术组进行。胸伤需手术的比例低于腹伤;钝性胸伤手术率低于穿透伤;同时有钝性胸腹伤并伴严重休克时，往往主要出血在腹内且为多脏器伤，胸伤多无需手术。故宜先剖腹，再视胸腔引流、血流动力学和影像学诊断，决定是否还需剖胸。钝性胸腹联合伤时胸伤多无须手术，经腹才利于处理多脏器伤;但穿透性胸腹联合伤胸内常有大出血，经胸手术者较多。(4)先控制，后显露和探查。手术全面探查，勿满足于已发现的损伤和急于完成该脏器手术;而是控制出血、阻断污染后，继续探清全面伤情，再按轻重缓急逐一完成手术，以免多脏器伤漏诊和持续大出血。(5)濒死创伤救治:① 采用“损害控制外科”(damage control surgery，DCS)原则［3-4，6，9-10］。简单实用的原则性指征:“致死三联征”。方法:将治疗分3阶段:第一阶段:初期简化手术:止血(血管结扎、钳闭、填塞等);阻断污染(钳闭、结扎、引流、外置等);暂时固定(各种外固定架、夹、托和牵引)。第二阶段:ICU纠正循环、呼吸扰乱，尤其针对“致死三联征”。第三阶段:确定性手术和重建(48～72h后)。②“抢救生命第一，保全器官(肢体)第二”。

3.3 非手术治疗 除传统的非手术治疗方法，介入医学的发展为过去必须手术的患者提供了有效手段，用于血流动力学稳定或已不宜接受手术者，主要方法有血管造影栓塞、腔内支架安放等。

3.4 联合治疗 同一部位多脏器伤，如腹部实质、空腔脏器均损伤，有时需联合手术和非手术治疗。

4 创伤后致命并发症

出血、瘘、梗阻、引流不畅、感染、脓毒症、肺不张、肺水肿、水电解质紊乱、失血性贫血、低蛋白和低氧血症等为常见并发症，但以下三种最为严重。

4.1 “致死三联征”(lethal triad) 凝血病、低体温、酸中毒是早期主要威胁。凝血病:大失血丢失凝血因子，大量输库血凝血因子已消耗，故称消耗性凝血病;低体温:休克时无氧代谢ATP不足，大量输入未升温库血和液体加重低温;酸中毒:休克时糖酵解致代谢性酸中毒，大量输酸化库血使之加重。三者互为影响，凝血病加重失血休克和低温、酸中毒;异常物理、生化环境破坏凝血机制，故称三联征。治疗主要为补充凝血因子，包括新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀、血小板等，同时积极纠正酸中毒和低体温［6，11］。

4.2 感染导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多脏器功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS) 各种外源性感染和休克后的肠道内源性感染导致的SIRS和MODS是后期主要死因。胃肠破裂是常见外源性感染，张连阳等［12］提出，手术中“超量(数十升)”接近体温的盐水冲洗将污染“稀释”到最低程度是防止感染最重要的措施。笔者建议甲硝唑术前、术中、术后经静脉、腹腔和肠道多途径使用［13］。伤后早期使用广谱抗生素;脓肿及时引流。减少肠道内源性感染应重视两个问题:尽量缩短低灌流时间，止血后及时由“限制性复苏”转为“延迟性复苏”，降低肠黏膜屏障功能的损害;术后尽早实施肠道内营养。

4.3 腹腔间室综合征 腹腔高压症(intraabdominal hypertension，IAH)/腹腔间室综合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)是越来越受关注的腹部创伤严重并发症，重视膀胱压监测，需要时腹腔减压［6，14-15］。

5 现代技术的正确利用

5.1 现代技术的发展 近30年来，诊疗技术在物质、方法、理念上日新月异，如螺旋CT、MRI和3D技术不断换代，介入医学迅速发展和血管造影栓塞、支架外科普及，各种内窥镜由诊断到更多地用于治疗，微创外科在创伤更多应用，液体复苏和危重创伤救治观念的更新等。

5.2 现代技术与医师基本功的关系 现代诊断技术不能取代望、扪、叩、听，不能代替医生综合分析思维。原始技术如X线透视的作用，也未能被CT取代。精深专业知识、手术基本功和应变能力更是外科医生的根本。

5.3 现代技术与人的关系 医德、医术的影响，如设备、技术和材料的使用，非病人需要而有其他动因;选择错误、技术操作和读片水平差，甚至只会看报告，片面依赖“检查结果”等，均使现代技术黯然失色。

6 创伤专业化的重要性

现代创伤多为高能量损伤，多发伤发生率高，牵涉多学科和专业。传统的分科会诊收治不仅存在时间延宕、程序冲突和治疗矛盾，且分割处理局部后缺乏整体治疗计划。专业创伤医师则能对多发伤时各部位损伤的内在联系及整体影响全面认识，制订准确的治疗方案。逐步完善专业化创伤科的建设，将进一步提高创伤救治生存率［3］。

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