儿童髌骨脱位的诊断及治疗进展

胡祖杰 综述，刘传康 审校

（重庆医科大学附属儿童医院骨一科 400014）

儿童髌骨脱位可分为急性髌骨脱位，复发性髌骨脱位，习惯性髌骨脱位，神经源性髌骨脱位及先天性髌骨脱位。急性髌骨脱位是各种原因所致的初次髌骨脱位，多是由于间接暴力所致。如果患儿髌骨本身存在一种或者多种的潜在解剖异常，包括股内侧肌发育不良，内侧软组织松弛，股骨前倾角增大，滑车发育异常，高位髌骨，使Q角增大的因素如膝外翻及胫骨结节外侧移位等则首次急性脱位后，容易出现复发性髌骨脱位。若髌骨不稳严重到一定程度，则一些日常活动即可出现髌骨脱位，即习惯性髌骨脱位。脑瘫及一些神经肌肉疾病可导致神经源性髌骨脱位［1］。如果患儿先天性髌骨解剖异常，不足以维持髌骨正常位置，则会出现先天性髌骨脱位。也有观点认为习惯性髌骨脱位是先天性髌骨脱位的一种，因为习惯性髌骨脱位于先天性髌骨脱位存在局部解剖结构异常［2］。

1 诊 断

1.1 病史特征 急性髌骨脱位通常有明确外伤史，研究表明，大多数首次髌骨脱位发生在伸直位向弯曲方向移动时［3］，占84%左右。对于复发性髌骨脱位，患儿常诉膝部弥漫性疼痛，上下坡时容易出现“打软腿”等现象，有既往髌骨脱位史。可有如下体征。（1）高位髌骨：患者取坐位时，屈膝屈髋90°课件髌骨面朝上。（2）缓慢伸膝，接近伸直时，髌骨出现半脱位，即J征阳性。（3）按压髌骨并上下、左右滑动，再次出现疼痛。（4）将髌骨外推，同时屈曲或者伸直膝关节，至20°～30°左右时，患者会出现疼痛，即“恐惧试验”阳性［1］。习惯性髌骨脱位往往没有外伤史，日常活动，伸膝过程中即可发生脱位，可有家族史，体征同复发性髌骨脱位。神经源性髌骨脱位有原发病史。先天性髌骨脱位可出现膝关节外观异常。学会走路后的患儿常出现易跌倒等表现。

1.2 影像学表现 X线片：膝关节侧位片可以发现高位髌骨，轴位片意义最大，可以显示脱位的髌骨，及滑车沟有无变浅等，若出现轻微的脱位，还要测量髌骨关节匹配度，即通过测量滑车沟角、适合角、髌骨角来判断。正位片对髌骨脱位意义较小［1］。CT：可用于评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如：髌股线性排列，高位髌骨、髌骨倾斜、移位，滑车沟浅，股骨髁发育不良等［4］。MRI：髌骨脱位常常合并软骨的损害及内侧软组织的撕裂，MRI用于评估软骨及软组织损害效果较好［5－6］。超声：可以发现支持带的撕裂和损伤，也可以发现急性损伤后关节腔的积液，故对于急性关节损伤的意义较大［6］。

2 治 疗

儿童急性外伤性髌骨脱位可采用手术治疗及非手术治疗，手术治疗主要是髌骨复位，重建或者加强受损的内侧髌股韧带等，非手术方法主要是复位后支具或者石膏固定，对于急性髌骨脱位治疗方案目前尚有争议［7］，国外有回顾性研究及随机对照实验研究显示，非手术方法与手术方法治疗首次髌骨脱位后，再次发生髌骨脱位的概率没有显著差异［8－11］。但相对于成人，儿童在首次脱位治疗后出现复发性髌骨脱位的概率要大，Buchner等［8］报道15岁没有任何诱发因素的儿童在首次脱位后发生复发性髌骨脱位的概率于成人相比差异有统计学意义（P＝0.03），Cash等［12］报道14岁以下儿童首次脱位后，再次复发的概率为60%。对于其他类型的髌骨脱位主要采取手术治疗，否则长期反复的脱位会使膝关节受损严重。据报道，有100多种用于复发性髌骨脱位的治疗［1］，现介绍几种常用的手术治疗方案。

2.1 外侧软组织松解与内侧软组织紧缩术 外侧软组织松解术包括外侧支持带松解［13］及股外侧肌松解。内侧软组织紧缩术包括内侧支持带紧缩缝合术及内侧关节囊紧缩术。国内学者Zhao等［14］采用两种手术方案治疗青少年复发性髌骨脱位，分别为关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术和股内侧肌成型术：髌骨内侧支持带紧缩术，是在关节镜的帮助下利用缝线将内侧支持带收紧。股内侧肌肉成形术，则是将外侧软组织松解后游离股内侧肌，然后股内侧肌缝合于髌骨和髌韧带的外侧缘。术后随访发现股内侧肌成形术效果要比内侧支持带紧缩术效果好。外侧松解术与内侧紧缩术通常对单纯的内侧软组织松弛引起的复发性髌骨脱位效果较好，近期国外文献中，单纯应用外侧松松解术或者内侧紧缩术的报道较少，主要用于联合其他手术，如联合重建内侧髌股韧带等［15－16］。

2.2 重建内侧髌股韧带 内侧髌股韧带重建，目前报道的方法有多种均大同小异［17－19］，常用大致方法如下。

2.2.1 以鹅掌肌腱为移植物 国外学者Aulisa等［20］采用改良Galeazzi′s手术治疗14例16膝青少年复发性髌骨脱位，术后随访62.5%优秀，37.5%效果良好。手术方法：在髌骨正中做一切口，暴露整个髌骨，松解髌骨外侧组织，做好后在以鹅掌肌腱（由缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌健）为中心垂直做一切口，找到半腱肌肌腱，尽量向近端游离，切断，由内下向外上在髌骨上打一隧道，将半腱肌肌腱穿过切口，调节好髌骨位置，将半腱肌肌腱固定于髌骨骨膜上。

2.2.2 以半腱肌及股薄肌肌腱为移植物 Giordano等［21］采用半腱肌及股薄肌肌腱重建髌股内侧韧带及髌胫内侧韧带手术取得了良好效果：在胫骨结节前做一横行切口，找到股薄肌及半腱肌肌腱，分离至少12～13cm长，然后切断备用，在髌骨上下极内侧各做一横行切口，暴露髌骨再髌骨内侧1／3纵行穿过1枚2mm的克氏针，形成一骨性隧道，并将之扩大直4.5 mm左右，将分离出的肌腱由软组织穿过，再穿过骨性隧道，拉紧韧带，调节髌骨，使其位于滑车内，再在收肌肉结节作一小切口，膝关节屈曲30°～45°拉紧韧带，将游离段用钛缝合锚固定于内收肌结节边缘的中点上，将韧带穿过隧道的部分用可吸收缝线固定于髌骨骨膜上，检查膝关节运动，及有无过度矫正，关闭切口。手术指针：Q角大于15°，滑车发育不良，CT检查TAGT（前结节到滑车沟的距离）大于1.2cm，及膝关节内侧软组织松弛等。

2.2.3 以髂胫束为移植物 Hung等［22］报道，患儿取前外侧入路切口，暴露股外侧肌，髌骨内外侧支持带，半腱肌肌腱止点及髌韧带，第一步松解外侧支持带，恢复内侧支持带的张力，第二步，在髌骨外上方游离一定长度的髂胫束，近端固定于筋膜上，在髌骨前面与筋膜之间打一隧道，从髌骨的外上方通向内下方，将游离的髂胫束从隧道穿过，一端固定于髌骨骨膜上，另一端固定于半腱肌止点，固定时保持膝盖弯曲45°～60°在中长期的随访中重建内侧髌股韧带是一种行之有效的治疗髌骨脱位的方法［23］，但该手术不能应用于解剖因素太多的患儿。

2.3 Roux－Goldthwait手术 将髌韧带中间纵行剖开，将外侧1／2从止点处切断，拉到内侧，缝合于鹅掌止点处，该手术方法可以减小Q角［24］，但也有研究说该手术方法与保守治疗相比差别不大［25］。现通常与其他手术联合施行，治疗儿童及青少年复发性髌骨脱位。

2.4 联合手术方法

2.4.1 3联手术 Oliva等［15］采用外侧松解、股内侧肌肉前移，内侧副韧带加强的三合一手术方法，即外侧软组织松解，股内侧肌前移，髌韧带部分内移术，手术大致步骤如下，从髌骨中点到胫骨结节内侧做一切口，约10cm长，松解外侧软组织，从外侧支持带一直到髌骨上极，切开内侧支持带，找到髌键内侧缘，切断股内侧肌远端，将股内侧肌远端向远端和外侧前进10 mm，缝合于髌骨表面，将髌韧带内侧1／3分离开，在胫骨止点出切断，但仍然保持其于髌骨的连接，屈膝30°，将切断的部分保持与原髌韧带主体45°的方向内移，然后固定。该手术充分松解外侧软组织，对髌股关节内侧的固定十分牢固，尤其适用于没有解剖诱发因素存在的儿童复发性髌骨脱位。

2.4.2 四联手术 Joo等［16］采用的方法治疗青少年复发性髌骨脱位，即外侧软组织松解，近端管线重排，半腱肌肌腱固定术，髌韧带移位术。于髌骨内侧做传统曲线型切口暴露股四头肌及髌韧带。沿着外侧肌间隔松解外侧软组织，将髌外侧支持带及关节囊分离，将股外侧肌从股四头肌分离开来备用。将半腱肌肌腱分离开来，用于重建内侧髌骨韧带。股内侧肌分离，由止点出切断，向前前外侧移动，盖过髌骨后固定，远端缝合于股外侧肌肉游离边缘，形成“管道”即为所谓管线重排。完成前面三步后膝关节弯曲70°可以不出现半脱位，最后一步，是将髌韧带内移，进一步纠正Q角，将外侧1／2髌韧带远端切断，移向内侧固定于骨膜，提供内侧和远端的拉力。该手术适用于髌骨周围松弛及髌骨滑车发育不良的患儿。

2.5 Hauser［26］手术 该手术是将胫骨结节整个挖出，再在胫骨内侧打孔，重新安装，可以有效减少Q角，可以但该手术由于有引起骨骺早闭的嫌疑，故应用于青少年时应谨慎。

2.6 其他手术方法 如髌骨切除、Fulkerson胫骨结节内移抬高术由于儿童正处于骨骼发育中，故这几种手术少见报道。

3 展 望

综上所诉，对于首次脱位的患儿，首选治疗方法为保守治疗，但是相较于成人，儿童保守治疗发生再次脱位的机会比较大。对于儿童及青少年复发性髌骨脱位的治疗方案，现仍没有一个统一的标准，《坎贝尔骨科手术学》［1］将髌骨脱位手术分为5类：（1）外侧软组织松解，如外侧支持带松解术；（2）伸膝装置近端重排，如股内侧肌前移术；（3）伸膝装置远端重排，如重建髌股内侧韧带，Roux－Goldthwait手术；（4）伸膝装置近远端重排，如三合一手术、四联手术；（5）髌骨切除与远端重排。近年来手术方案倾向于内侧髌股韧带重建术为基础联合其他手术方式。术者需根据具体的情况选取合适的手术方案。

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