脾蒂提拉带在3例单孔腹腔镜脾切除术中的应用＊

唐建中，费振浩，孙志为，莫一我，康杜甫

（昆明理工大学附属医院／云南省第一人民医院肝胆外科，昆明650032）

随着腹腔镜技术的发展和经验的积累，以及手术器械的完善，腹腔镜脾切除术已成为腹部外科中最常见的腹腔镜实质脏器手术之一。单切口腹腔镜手术（LESS）技术是现阶段最可行的“无瘢痕”手术技术，但LESS技术在脾脏手术方面的应用不多［1］。本科在3例经脐入路单孔腹腔镜脾切除术经验基础上，将脾蒂提拉带用于经脐入路单孔腹腔镜脾切除术中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例患者，其中，女2例，男1例，年龄20～50岁，平均31岁，2例术前诊断为“血小板减少性紫癜”，1例诊断为脾占位，脾血管瘤，病史3到10年。血小板减少性紫癜患者，入院时查血常规血小板（3～6）×109／L，2例均有四肢皮肤瘀点、瘀斑，伴牙龈出血病史，对激素治疗有效，激素用量较大。经系统内科治疗后，转入本科拟手术治疗，经术前检查评估无手术禁忌证，拟施行单孔腹腔镜脾切除术。

2 方法

1.2.1 手术器械 使用10mm 30°镜以及普通腹腔镜器械，配合使用12mm戳卡，60－3.5mm内镜用旋转头切割合吻合器（Endo Stapler）以及结扎速血管闭合系统（Ligasuer），结扎夹。

1.2.2 手术方法 全麻气管插管，常规胃肠减压和留置导尿。头高脚低位，右倾30°。于脐上方皮肤横行切开至浅筋膜，切口长3cm，切口左侧直接穿刺置入12mm戳卡建立气腹作为操作孔。切口右侧并排置入1个10mm戳卡和一个5mm戳卡，中间的10mm戳卡作为观察孔，5mm戳卡进抓钳1把。术中见脾脏约10cm×6cm×5cm大小。Ligasuer离断胃结肠韧带，显露胰腺，离脾门5～6cm处胰腺上缘分出脾动脉，用两枚结扎夹夹闭之。Ligasuer离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带及脾肾韧带。显露脾门仔细辨认胰尾。用8号尿管绕过脾蒂，并牵拉脾蒂，指引60－3.5mm内镜用直线切割吻合器（Endo Stapler）切断脾蒂，注意保护胰尾，共用2～3个钉匣。标本放入标本袋中，血管钳扩大穿刺孔下方肌肉及腹膜，剪刀切碎，分成条块，逐一取出。重新建立气腹，镜下检查术区，未发现副脾，未见活动出血及明显渗血，冲洗腹腔，脾床放置腹腔引流管，经脐部操作孔引出，分层缝合切口并固定引流管，术毕。

2 结 果

本组3例患者均顺利完成单孔腹腔镜脾切除术，无中转手助或中转开腹。手术时间为100～160min。术中出血量为100～150mL。术后进食时间为1～3d。所有患者均在术后48h内下床活动。1例患者术后1d腹腔引流液测淀粉酶浓度大于400U／L，术后5～6d降至正常值后拔除引流管。2例血小板减少性紫癜患者术后4d血小板升至100×109／L以上，给予阿司匹林、双嘧达莫对症治疗后，2周恢复正常，定期随访无异常。所有病例住院期间未使用止痛药物，无腹腔感染、腹腔积液、胃漏、胰漏、肾上腺危象，切口无感染血肿，局部瘢痕不明显。术后7～10d康复出院，随访无不适。患者对手术效果满意。

3 讨 论

腹腔镜技术由于创伤小，术后创口愈合快的优点，在腹外科已得到广泛的应用［2－3］，脾脏因解剖位置固定而变异少，脾切除术不需重建及脾脏标本不必完整取出等特点决定了将微创技术应用于脾切除术的合理性［4］。腹腔镜脾切除术的适应证逐渐扩大，已成为治疗脾脏疾病的金标准手术［5］。良性的血液系统疾病为腹腔镜脾切除术最主要的适应证。特别是血小板减少性紫癜，其脾脏一般均正常大小，手术难度小，且手术效果好，成为腹腔镜脾切除术最主要的适应证［6］。Zhu［7－8］于2007年提出了经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念，并在2008年通过动物实验证实其运用在腹腔镜脾切除中的可行性［8］，2009年国外已有Barbaros等［9］，Targarona等［1］报道2例经脐入路腹腔镜脾切除。李毅等［10］2010年成功完成国内2例经左肋缘下入路单孔腹腔镜脾切除证明了单孔腹腔镜在脾切除术应用的可行性。选择经脐入路腹腔镜脾切除术，既避免了腹壁切口，又避免了经胃、阴道、直肠的感染问题［11］，实现了无疤痕的手术效果［12］，但也存在一些问题，例如操作不方便，器械之间的冲突，同轴视角暴露不够充分等［13］。尤其是处理脾蒂方面，无论是脾切除术还是腹腔镜脾切除术，脾蒂的处理均十分关键。73%的患者胰尾部距脾门不到1cm，3%的患者胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意避开胰尾，避免胰尾的损伤是经脐入路单孔腹腔镜脾切除术的重点。由于经脐入路单孔腹腔镜脾切除术的视角为同一个平面，器械操作之间冲突问题，更容易损伤胰尾及脾周器官。

手术团队在绕肝提拉法的启发下，创新性的首次将脾蒂提拉带应用于经脐入路单孔腹腔镜脾切除术中，总结出以下优点：（1）悬吊条带缩紧后，有利于控制来自脾动脉和脾静脉的大出血。（2）提拉脾蒂，术野清晰，利于操作。（3）牵拉脾蒂，尽量远离胰尾，并指引内镜用直线切割吻合器切断脾蒂，最大程度上避免损伤胰尾。

根据本单位的初步经验，脾蒂提拉带在经脐入路单孔腹腔镜脾切除术中的应用与单纯经脐入路单孔腹腔镜脾切除术相比具有手术时间短、减少出血、减少胰漏可能、减少中转开腹率等优点，值得进一步推广。

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［11］张震波，蔡立东，钟岳，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并发症的预防［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：303－304.

［12］郭伟，张忠涛，韩威，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析［J］.中国实用外科杂志，2010，30（4）：304－306，317.

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