PFNA与DHS治疗高龄股骨转子间骨折临床疗效对比研究＊

米 宁，高仕长

（1.遂宁市中心医院创伤骨科，四川遂宁 629000；2.重庆医科大学第一附属医院骨科 400016）

股骨转子间骨折（intertrochanteric femur fractures，IFF）是创伤骨科常见的骨折之一，约占全身骨折的4%，髋部骨折的36%。随着目前人口老龄化其发生率也不断增加［1］。传统的保守治疗要获得骨折良好复位和可靠固定非常困难，并发症引起的病死率极高，如全身条件允许，早期手术被认为是减少并发症，提高生存质量的有效方法。但多数手术存在创伤大，时间长，并发症多，固定可靠性差等缺点，而高龄患者手术应以微创、早期固定坚强为原则［2］。目前常用的内固定方法有两种：股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）［3］。现对采用两种术式治疗的60例高龄患者情况进行回顾分析，评价各自疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年12月至2012年12月两种方法治疗高龄股骨转子间骨折60例。PFNA组32例，男14例，女18例，年龄71～90岁，平均84.5岁；DHS组28例，男13例，女15例，年龄69～88岁，平均82.1岁。两组性别、年龄、骨折类型分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DHS组 患者全麻后置于牵引床复位，X光机透视复位满意后取大转子下方外侧切口约15cm，显露大转子及股骨外侧皮质，放置定位器，维持颈干角和前倾角，钻入导针于股骨头中心，测深后调整组合钻头长度，钻入头颈部，拧入拉力螺钉至股骨头关节软骨面下10mm，安装钢板，3～4枚螺钉固定，安装尾帽。

1.2.2 PFNA组 同法骨折复位后取大转子上切口约5cm，于大转子顶部进针，透视下插入导针至股骨髓腔内，行转子部扩髓，插入髓腔钉，应避免复位丢失或医源性骨折，确定插入深度后经定位器钻入导针至股骨头颈内，深度至股骨头关节软骨面下5mm，钻开股骨外侧皮质，将选用的拉力螺钉解锁后通过髓腔钉击入，主钉位于股骨头中心稍偏下，锁定螺钉后经定位器钻入远端锁定螺钉，拆除定位器，拧入尾帽。

1.2.3 术后处理 两组预防性使用抗生素24h，皮下注射低分子肝素防止深静脉血栓形成，麻醉清醒后开始床上被动活动患髋。DHS组术后24h取坐位，术后4～6周扶助步器部分行走，PFNA组术后24h开始下床部分负重行走。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况比较 手术时间：DHS组60～150min，平均（68.4±13.6）min；PFNA组40～90min，平均（43.4±12.2）min。两组手术平均时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。平均出血量：DHS组150～500mL，平均（235.5±75.3）mL；PFNA组50～300mL，平均（114.7±63.2）mL，两组平均失血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），DHS组失血量较PFNA组多。

2.2 并发症比较 两组切口均Ⅰ期愈合。DHS组2例出现髋内翻，2例出现头颈切割，1例肺部感染。PFNA组1例发生髋内翻，1例肺部感染。并发症发生率经检验差异有统计学意义（P＜0.05），DHS组并发症发生较PFNA组高。

2.3 骨愈合比较 两组愈合时间：DHS组（15.3±2.1）周，PFNA组（12.1±1.4）周，两组平均愈合时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），DHS组平均愈合时间较PFNA组长。

2.4 髋关节功能比较 采用Harris评分标准［4］评估患髋术后1、3、6、9、12个月功能恢复情况，术后1个月髋关节功能评分DHS组与PFNA组比较差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组功能恢复较好，但术后3、6、9、12个月评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。髋关节功能早期PFNA组优于DHS组，远期两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

IFF是高龄患者常见的骨折之一，该部位血供丰富，很少发生骨不愈合或股骨头缺血坏死等，但常出现肢体短缩、髋内翻等，同时高龄患者常伴有各种基础性疾病，骨折后病死率极高，是创伤骨科治疗难题之一［5］。目前IFF需早期坚强固定已得到国内外公认，可靠固定能降低因长期卧床产生的并发症，明显改善髋关节功能［6］。DHS固定为髓外固定，如转子部内侧伴有骨缺损，应力集中于内固定物，可引起螺钉切割、松动、断裂等，易致髋内翻［7］，在逆转子骨折中失败率极高［8］，如患者有严重骨质疏松症还可出现肢体短缩［9］，有文献报道DHS仅适用于稳定性骨折。PFNA固定为髓内固定，固定力臂短、扭矩小，防旋设计，降低了螺钉松动、切出、股骨颈短缩、髋内翻等并发症发生，更符合生物力学固定原理，在治疗高龄不稳定骨折中优点较多［10］。PFNA组件包括髓腔钉，拉力螺钉，远端锁钉及尾帽4部分。拉力螺钉直接击入而非钻入股骨头颈内，击入时可挤压周围骨组织，增加螺钉的锚合力和抗切出能力［11］，远端较长的尖端及凹槽可避免局部应力集中，髓腔钉与股骨髓腔匹配好，外翻6°设计便于从大转子顶点插入，同时完成抗旋转和稳定支撑两个功能，避免“Z”字效应和反“Z”字效应的发生。远端锁钉可根据患者情况选择静态或动态锁定。使用PFNA微创操作，对骨折处血循环干扰少［12］，手术时间短，出血少，创伤小，并发症率发生低［13］。PFNA固定可早期行走，提高了生活质量。Simmermacher等［14］认为PFNA能有效防止股骨头颈部旋转，固定可靠，术后能立即负重，是目前治疗不稳定IFF最理想的方法。虽然两种方法的手术时间和远期的关节功能评分无统计学意义，但在失血量、骨折愈合时间、总的并发症发生上PFNA组优于DHS组。

综上所述，PFNA固定IFF具有微创，固定可靠，可早期行髋关节功能锻炼等优点，较DHS固定有较大优势，是目前临床治疗高龄IFF的首选术式。

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