胰腺、十二指肠损伤98例的临床救治

朱万坤，刘宏斌，韩晓鹏，李洪涛，魏登文，张贤坤，李 坤，苏 琳

在平时，胰腺、十二指肠损伤的发生率为2% ～5%［1］，低于腹部其他脏器损伤的发生率。但由于其解剖位置深在，损伤后无特异性的症状与体征，且症状易被其他损伤脏器掩盖，故早期诊断困难。其术前诊断率低，临床漏诊率为25% ～30%，术后并发症发生率为50%，死亡率在20% ～60%，远高于其他腹部器官损伤［2］。因此，掌握正确的检诊和救治程序，合理的手术方式是提高抢救成功率的关键。我院于1996年1月～2012年12月共收治胰腺、十二指肠损伤患者98例(包括院外会诊处理后转入)，现将其诊断、术式选择、损害控制外科技术的应用，以及术后多学科协同综合治疗的经验总结报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性70例，女性28例;年龄18～73岁，平均(40.3±4.6)岁。致伤原因:道路交通伤45例，坠落伤24例，挤压伤13例，锐器伤9例，爆炸伤5例，其他2例。钝性伤78例，穿透伤20例。腹部脏器损伤:胰腺37例，十二指肠30例，胆胰、十二指肠31例。损伤评分(ISS)7～60分，平均(31±6.8)。院前时间为6～48h;98例均有明确的腹部创伤史和不同程度的上腹部疼痛症状，有腰背部疼痛16例(16.33%);腹膜刺激征68例(69.39%);进行性腹胀47例(47.96%);休克44例(44.90%)。其中入院时轻度休克(80mmHg＜BP＜90mmHg)15例，中度休克(70mmHg＜BP＜80mmHg)18例，重度休克(BP＜70mmHg)11例。术前意识障碍者18例，术前行心肺复苏者6例。合并颅脑损伤21例，胸部创伤(含血气胸、多发肋骨骨折和肺挫伤)19例，心脏挫伤5例，脊柱损伤32例，骨盆、四肢骨折36例。所有病例经急救小组会诊后，通过“绿色通道”收治。

2 诊断

术前61例行诊断性腹腔穿刺，穿刺液淀粉酶升高48例(78.69%);血、尿淀粉酶测定58例，其中血淀粉酶升高46例(79.31%);尿淀粉酶升高32例(55.17%);血、尿淀粉酶均升高27例(46.55%)。腹部B超检查98例，提示胰腺损伤53例(54.08%);腹部CT检查80例，提示胰腺损伤60例(75.00%)。立位腹部X线片78例，提示腹腔游离气体20例(25.64%)。术前诊断胰腺、十二指肠损伤 85例(86.7%)，通过手术确诊 13例(13.27%)。本组无漏诊和误诊的病例。

3 治疗

本组全部采取剖腹手术治疗。剖腹探查发现:胰腺损伤37例，十二指肠损伤30例，胰腺及十二指肠损伤同时损伤31例;合并有胆道损伤45例，肝脏损伤33例，脾脏破裂28例，胃损伤10例，小肠破裂18例，结肠损伤10例，膀胱破裂5例，膈肌损伤17例(其中膈肌破裂11例，胸腹联合伤6例)，肠系膜血管破裂出血20例，后腹膜巨大血肿48例。

3.1 胰腺损伤的处理 本组37例。手术方式:采取清创、止血、引流18例;施行远侧胰腺及脾切除11例;胰头侧断端缝合，远端胰腺空肠吻合4例;胰十二指肠切除术3例;胰头清创切除远端胰空肠吻合加胃、十二指肠造瘘1例。

3.2 十二指肠损伤的处理 本组30例。详细探查，先行处理腹腔内出血部位，迅速止血。其中16例十二指肠破裂患者在受伤后12h内手术探查，在明确诊断后行清创修补破裂口，术中将胃管(或经十二指肠管造瘘管)留置于十二指肠修补处，远端进行减压，腹腔和腹膜后放置2～4根双套管负压吸引。6例十二指肠破裂缺损较大(＞2/3周径)，行十二指肠破裂处置管造瘘，于腹腔和腹膜后放置引流管术后强力负压吸引。5例十二指肠球部断裂者行十二指肠和胃两断端缝闭及胃空肠侧侧吻合术并腹腔引流。3例十二指肠破裂入院时间＞24h，由于破裂口重度炎性水肿，局部缺血液循环差，先行十二指肠造瘘术，腹腔多根引流管，术后大剂量无菌盐水冲洗、强力负压吸引。待病情平稳，术后4～8周再次行十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合术。

3.3 胰腺、十二指肠同时损伤的处理 本组共31例。处理原则:仔细探查后，分别行胰腺清创、止血、胰腺创面引流;针对探查情况分别决定术式，其中远侧胰腺及脾切除8例;胰头侧断端缝合，远端胰腺空肠吻合11例;十二指肠憩室化6例;胰十二指肠切除术3例;胰头清创切除远端胰空肠吻合加胃、十二指肠造瘘3例。

3.4 并发伤的处理 合并有肝破裂者行肝修补术或部分切除术;脾脏破裂者行脾切除术或脾部分切除术;胃损伤者行浆膜层修补或破裂口修补;小肠破裂者行小肠部分切除或修补术;结肠破裂者行结肠造瘘;胆道损伤者行T管引流术;对合并腹膜后血肿者不予处理;对合并神经外科、骨科、胸外科、泌尿外科等专科损伤，术中请相关科室会诊，借助影像学检查，协助实施专科手术。

结 果

本组治愈88例(89.8%)，发生手术并发症5例，并发症包括胰瘘、肠瘘、肺部感染、胸腔积液、腹腔感染、切口感染、切口裂开、尿路感染。死亡5例(5.10%)，胰腺损伤病例中，2例因严重胸部创伤(合并肺挫伤、开放性气胸、胸腔积血、多发肋骨骨折)、创伤性湿肺、肺部感染救治无效死亡。十二指肠损伤病例中，2例死于严重颅脑伤、应激性出血。胰腺、十二指肠同时损伤病例中，2例合并有严重胰头挫伤并十二指肠破裂缺损较大，在第1次手术后并发胰瘘、十二指肠瘘及腹腔感染，行第2次剖腹探查时行胰十二指肠切除术及腹腔引流术。其中1例术后因并发真菌感染、腹腔感染、感染性休克死亡。

讨 论

1 掌握好损害控制手术指征

胰腺、十二指肠损伤病人大多涉及多发伤情，对于多发伤病人损害控制(damage contral surgery，DCS)概念在1983年被首次提出，其主要针对多发伤中腹部严重创伤患者的救治，具体为早期简化手术，复苏和Ⅱ期确定性手术三阶段治疗原则［3］。多发伤的概念已经广为接受，系2个或2个以上解剖部位的损伤，至少1处损伤危及生命或并发创伤性休克。多发伤合并腹部创伤约58%［4］，其产生的致死率却显著高于单纯腹腔某一器官外伤，因而要求抢救小组快速全面诊断、减少漏诊、正确综合评估、损害控制等创伤救治。传统剖腹探查术在多发伤病例凶险度明显升高，正确运用腹部创伤损害控制外科技术显得十分重要。在面对严重胰腺、十二指肠损伤等各种危重患者时，首诊初步评估伤情的同时，重点要保持气道通畅，防治返流误吸，必要时口或鼻插管;合并颅脑损伤或胸肺挫伤患者需要严格限制晶体输液量，以防止脑水肿及肺水肿。抢救小组应当在DCS理念指导下进行救治，要用全面的观点看问题，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾。在患者出现生理极限即死亡三联征之前，治疗的主要矛盾是救命，如果患者失去生命，无论多么完美的手术都是“治病不救人”;手术的最终目的是挽救患者生命，提高患者生存率。对于实施“损害控制”的病人，救治小组需要高效的协调治疗方案，包括急诊室、手术室、ICU、血库、检验科及放射介入治疗室等多学科密切配合、相互协作完成，形成“抢救绿色道”。

2 掌握好剖腹探查及腹腔镜检查时机

当术前诊断困难，并有下列情况则行剖腹探查:(1)腹腔穿刺液为血性，或者穿刺液中淀粉酶升高;(2)有明显的腹膜炎体征;(3)出现休克或持续性红细胞、血红蛋白下降;(4)根据临床资料，高度怀疑有胰腺损伤者。2010年以来我科对20例腹部钝性伤术前诊断困难病例进行腹腔镜探查，通过腹腔镜探查明确诊断胰腺、十二指肠损伤8例。为伤情判断、是否进一步开腹手术、手术切口部位、切口长度、手术方式的选择提供依据。本研究认为，腹腔镜探查适应证应选择生命体征平稳、无颅脑损伤、胸部严重合并伤病例。腹腔探查优点在于微创检查、同时达到有效治疗，部分病例可以避免不必要的阴性开腹手术探查。有待临床进一步总结研究。

3 胰腺、十二指肠损伤的术式选择

术式选择应根据损伤的程度和伤者的全身情况而定。对于胰腺挫伤及浅表裂伤，无主胰管损伤者，行止血、清创、修补、充分引流即可。远侧胰腺横断和远侧胰腺实质损伤伴主胰管损伤，宜采用远侧胰腺和脾切除，若伤者情况允许应尽可能作保脾的胰体尾切除术。近侧胰腺横断或近侧胰实质损伤及可能伴胰管破裂者，可根据胰管、壶腹和十二指肠情况，选用不同手术方式:胰头、胰颈损伤而主胰管完好，宜采用外引流;胰头、胰颈损伤，主胰管损伤而壶腹、十二指肠完整，可行损伤胰腺部位清创后，近侧胰断面主胰管结扎，远侧胰与空肠Roux-en-Y吻合;近侧胰腺横断，采用近侧胰断面胰管结扎，褥式缝合胰断面，远侧胰空肠Roux-en-Y吻合。胰十二指肠合并伤术式取决于主胰管、总胆管远端、壶腹的完整性和十二指肠损伤的严重程度。如胰头主胰管断裂合并十二指肠损伤，总胆管、壶腹完整，可行十二指肠修补，远侧胰空肠Roux-en-Y吻合，近侧胰管结扎，胰断面间断褥式缝合;胰头部和十二指肠均严重损伤，应做十二指肠憩室化手术，包括幽门缝闭旷置或远端胃切除、胃空肠吻合、十二指肠修补与近端插管造瘘、总胆管T型管引流、十二指肠第四段逆向插管造瘘、空肠造瘘等。十二指肠憩室化比十二指肠切除术操作简单，创伤相对较小，并发症少，死亡率低，可为治疗胰头及十二指肠损伤的标准术式［5］。值得注意的是，应务求引流充分，不可限制腹腔引流管的放置数量，充分有效的腹腔及胰周引流是保证胰腺损伤手术效果的重要措施。

4 术后并发症的防治

近年临床研究发现，严重创伤病人，常出现致命的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温不升，构成所谓的“致死三联征”(或“死亡三角”)。三者相互影响，形成一个恶性循环，促进了生理功能的恶化。如果不纠正上述异常并立即控制活动性出血，病死率可高达90%［6］。对此类伤员，手术成功并不意味着救治成功，相反，不恰当的、机体无法承受的手术会加速病人的死亡。DCS针对严重创伤(尤指腹部创伤)病人手术后将患者送入ICU进行复苏和监护，这包括循环、呼吸、胃肠黏膜功能的保护，阻断脓毒症发生等多方面的生命支持，常规量化指标的监测。及时治疗患者出现伤后早期的血容量不足观察发现“腹腔间隙积液”，防止腹腔间隙综合征。术后能量消耗大，处于负氮平衡，加之胃十二指肠减压，易发生水、电解质代谢失衡、营养不良导致感染、肺功能障碍、十二指肠吻合口漏、伤口愈合不良。术后禁食期间应加强营养支持治疗，补充水、电解质，维持正氮平衡。本组病例术后均禁饮食5～10d，在禁饮食初期进行全胃肠外静脉高营养综合治疗，对预防十二指肠吻合口漏等并发症有重要意义。对禁食时间过长的患者，更加容易造成水、电解质代谢失衡及重度营养不良，长期禁食患者可破坏肠黏膜屏障功能。由于肠内营养具有价廉、简便、有效、合乎生理的优点，成为外科营养支持的首选途径，因此，尽早给予肠内营养支持已是公认治疗关键和必要。本组病例均行空肠放置营养管以便进行术后早期肠内营养，有利于防治胰瘘、肠瘘、腹腔感染及继发性出血术后并发症发生。对于腹腔感染，首先是加强有效引流，其次是合理应用有效抗生素，发生胰周脓肿后经非手术治疗效果不佳时应及时再次或多次手术引流，术后高流量腹腔冲洗;继发性创面出血可采用动脉造影栓塞止血或手术控制止血。对于合并颅脑损伤、严重胸部损伤、脊柱四肢骨折病人相关专业及时多学科会诊，抢救小组讨论，酌情决定相应治疗方式，使病人的救治效果最大化。

［1］王小康，陈绵龄．胰腺损伤的外科治疗:附28例报告［J］．中国普通外科杂志，2003，12(2):149 －150．

［2］董昆仑，王玉玲．30例胰腺损伤的诊断和外科处理分析［J］．中国医药指南，2011，9(8):212 －213．

［3］周文，伍峻松，马岳峰．损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的应用［J］．中华急诊医学杂志，2004，13(8):551．

［4］郑泽霖．提高腹部损伤的诊断治疗水平［J］．中国普通外科杂志，2000，9(5):385 －386．

［5］ Lopez PP，Benjamin R，Cockburn M，et al．Recent trends in the management of combined panreatoduodenal injuries［J］．Am Surg，2005，71(10):847 －852．

［6］黎沾良．严重创伤的损伤控制性手术［J］．中国实用外科杂志，2006，26(12):909 －910．