问题3:损害控制外科在危重肝损伤中的应用范围有哪些?

(麻晓林 第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042)

解答:损害控制外科(DCS)适应证:(1)大量失血，处于休克状态者;(2)损伤位于右肝膈顶部，不规则破裂，出血难以控制者;(3)两侧肝叶广泛性损伤，出血难以控制者;(4)广泛包膜下血肿或肝包膜撕脱者;(5)出现凝血障碍，严重酸中毒、低体温者;(6)病情危重不适合作复杂手术或不能耐受较大手术者;(7)疑有大的肝静脉损伤。

DCS简化手术方式:(1)AAST分级Ⅲ级～Ⅴ级损伤，第Ⅰ～Ⅷ肝段裂伤，行创面初步清创，局部褥式缝扎和纱布填塞。纱布填塞止血即节省时间，止血效果又可靠。因此，填塞应该主动实施，而不应等到其他方法都无效后才想起填塞。填塞损伤的肝脏应起到有效闭合创伤组织的创缘或创面，达到止血，并固定肝脏的作用，避免造成过度填塞、填塞不够或填塞不当;肝外门静脉破裂需行修补，胆总管损伤行引流术(三腔三套引流管)。(2)处理肝后静脉损伤的主要对策是全肝血流阻断或转流下肝切除或肝切开显露和修补肝后静脉，难以耐受此术式时，肝周填塞是明智的选择，采取对第二肝门作“围脖式”分步填塞，其要点是:明胶海绵浸泡血管收缩药或止血药，先填入伤处，尤其第二肝门周围;从横结肠游离带血运的大网膜，均匀覆盖肝创面，并包绕第二肝门;大网膜上用2～3层纱垫逐一铺平，压迫出血的肝创面，并将大网膜推向肝后腔静脉;(3)以上简化手术后，暂时关闭腹腔，不缝合腹直肌鞘，在无张力的情况下关腹，可选用巾钳钳夹、单纯缝合皮肤或用输液袋代替部分皮肤缝合的方法;然后转送ICU复苏治疗，最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害，降低死亡率。重点是:① 复温、纠正凝血功能障碍和代谢性酸中毒;② 输注血浆、冷沉淀等补充消耗的凝血因子，预防DIC的发生;③ 应用奥美拉唑等药物预防应激性溃疡;④ 联合应用广谱抗生素预防和控制感染;⑤ 应用糖皮质激素，减轻机体对创伤的不良应激反应;⑥ 再次进行全面检查，避免对合并伤的漏诊。

首次与再次手术之间的时间不应超过72h，目的是去除填塞纱布，清除局部血凝块和坏死组织，处理胆管、血管断端。根据不同部位、不同程度的肝脏损伤，完成不同的确定性手术。