腹部创伤的诊治进展

田伏洲，程 龙

腹部创伤是战时及意外事故中最常发生的创伤之一，且多为多发伤，伤情复杂，部位隐蔽，难以发现，在诊断和治疗方面给临床医生带来极大的挑战。近年来，随着对创伤基础病理生理的新认识及外科技术的发展，腹部创伤诊治理念发生了较大变化，微创外科技术在腹部创伤中的应用取得新的进展，使腹部创伤总体救治水平得到显著提高。本文就腹部创伤的诊断及治疗进展作简要综述。

1 腹部创伤的诊断

腹部创伤的快速、准确诊断是影响伤者预后甚至挽救生命的关键。对于出入口在腹部的穿透性腹部创伤的诊断并不复杂;但对于腹部钝性伤及出入口不在腹部的胸腹联合伤、穿透伤的诊断常常十分困难［1］。螺旋 CT、内镜、腹腔镜、动脉造影及 MRI等现代诊断技术的应用，结合医生的认真分析和动态观察，显著降低了腹部脏器损伤的漏诊率和误诊率，减少了一些不必要的剖腹探查手术，为非手术治疗提供了诊断依据和监测保障。

1.1 腹部创伤的快速检诊 创伤后早期快速检诊非常重要，尤其是在战争、地震等短时间出现大量创伤病员时，现场急救并快速分检后送对伤员的最终救治效果具有决定性的影响。绝大多数腹部创伤都合并有身体其他多处损伤，其腹部症状常被忽略。而腹部内脏伤在早期看似不重，但若不及时处理则可能造成致命后果。因此，在野战及灾害救治中，虽然腹部创伤所占比例＜5%，但其早期确诊与早期处理都至关重要。结合既往国内外同行的创伤救治经验［2］，并根据我们在四川地区两次大地震(5.12汶川地震和4.20芦山地震)中伤员救治的实践，我们总结和应用问、看、触、超、穿的“五步”快速分拣法，从而有效地从大量伤员中分检出腹部创伤伤员［3］:即首先通过问、看、触分拣出可疑腹部创伤者进行深入排查;然后，通过超声仪检查判断伤员腹腔积液的量及部位，有无游离气体;对腹部体征阳性或B超检查发现腹腔积液者进行徒手或在B超引导下行腹腔穿刺检查。根据穿刺物的性质可进一步判断腹部创伤的类型、部位以及有无手术指征。“五步”快速分检法不仅能快速筛查有腹部创伤的伤员，而且能准确、及时地判断在全身多处受伤的情况下腹部创伤的有无和轻重，是否需要快速后送或立即手术。例如，对于有明确腹部外伤史，腹部体征阳性，B超发现腹腔大量积液、游离气体或肝脾等实质脏器包膜连续性中断，或腹腔穿刺抽出不凝血或含有消化液的积液的患者，应交手术组医生行手术探查，或由空中快速通道边抗休克边送震区或战区二线医院手术。

1.2 腹部创伤的辅助检查 腹部创伤患者需常规行腹部X线及超声检查，根据检查结果及病情决定是否行CT、MRI检查。腹部X线检查可明确有无金属性或不透X线异物及定位钝性腹部创伤显示膈下或腹腔内游离气体。近年来，对诊断困难的腹部纯性损伤采用水溶性造影剂(泛影葡胺等)行消化道造影，可诊断胃肠道穿孔。B超由于其具有无创、快速、便捷等优点，已成为腹部创伤的常规检查手段，而且在动态观察、监测非手术治疗的效果等方面具有独特优势。螺旋CT检查在腹部创伤尤其是钝性损伤的诊断中也具有举足轻重的地位，对血流动力学稳定的腹部钝性伤其正确诊断率高达92%～98%［4］。在腹部创伤快速诊断问题上值得提出的是胰腺等特殊脏器损伤，其部位深，腹膜刺激症状不明显，出血量又不多，早期难以发现，而一旦延误手术，又有致命的后果。对此，我院胰腺损伤课题组研制了用于胰腺损伤早期诊断的“快速诊断试纸”，并已取得发明专利，可望提高床旁确诊胰腺等特殊脏器的检诊速度和准确率。

2 腹部创伤的治疗

腹部创伤的救治大概经历了三个主要发展阶段。第一阶段是指第一次世界大战以前，由于检查仪器的缺乏及外科技术的落后，该时期腹部创伤的处理以非手术治疗为主，由于盲目的非手术，伤者死亡率达到65%;第二阶段是指从第一次世界大战到上世界90年代初，由于外科技术的进步，这一阶段的腹部创伤的处理以外科手术为主，剖腹探查指征较宽，死亡率显著降低，但仍达25%以上［5］;第三阶段是指上世纪90年代初至今，由于各种先进检查手段的发展及重症监护的进步，以损伤控制外科(damage control surgery，DCS)为特色的新型非手术治疗在腹部创伤的救治中重新占据了重要地位，减少了许多不必要的剖腹探查，而对于需要外科干预的伤者，也以微创化、简单化为原则，减少二次创伤，使腹部创伤的死亡率降低到10%以下。

2.1 腹部创伤的非手术治疗 过去20年，非手术治疗在腹部创伤中，尤其是在不伴有空腔脏器破裂的实质器官损伤中得以广泛应用并取得良好效果，这是腹部创伤救治发展历程中一个重要的进展。研究报道，对于肝脏及胰腺Ⅲ级以下的创伤，均可通过非手术治疗而获得满意效果，降低了手术率和患者死亡率［5］。这一进展主要取决于两方面，一方面得益于现代先进诊断技术及监测手段的应用，为非手术治疗提供了诊断及监测依据;另一方面得益于现代重症监护单元的发展与完善，为非手术治疗提供了救治保障。腹部创伤非手术治疗是在妥善处理腹部创伤与其它部位损伤关系基础上的一种综合性治疗方案，重在严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、血细胞比容、尿量情况，定期复查B超及CT。对于经过持续补液后血流动力学仍不稳定者，应及时行剖腹探查或腹腔镜手术。

2.2 手术治疗指征 原则上，对于腹部穿透伤，需要积极手术治疗;而对于腹部钝性伤，手术指征主要为腹腔穿刺阳性、有腹膜刺激征或经非手术治疗血流动力学不稳定者。对失血性休克伤员应边准备手术、边抗休克，不能一味抗休克，以致贻误手术时机。及时手术止血才是最根本的抗休克措施，这是外科医师处理危重腹部创伤时必须具备的基本观念。在汶川及芦山两次大地震中，我院收治的肝、脾破裂出血性休克伤员，以及对胰腺断裂伤者均施行边手术、边抗休克的救治原则，在术前、术中、术后序贯性抗休克，取得了良好的效果。

2.3 损伤控制外科技术在腹部创伤的应用 损伤控制外科技术是由分期手术、分期救治的概念发展起来的，肝脏损伤后纱布填塞止血是这一外科理念的最早实践。早期，由于医疗水平的限制，医疗资源的缺乏，及战时伤病员多等客观原因，使医生被迫采用分期手术、分期救治的措施。上世纪中后期，麻醉、复苏及外科技术的进步给外科医师完成复杂手术提供了保证，因此，以肝叶切除止血为代表的、激进的一次性确定手术盛行一时。但是，人们发现手术后死亡率很高，术后出现严重并发症，如多器官功能衰竭(MOF)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。这一客观现实迫使外科医师对这种激进的手术治疗方式进行反思。人们认识到，在腹部严重创伤、出血后，患者常出现代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍，此时患者难以承受时间较长的手术;但于此同时，患者又存在严重出血、空腔脏器破裂等必须手术处理的外科情况。因此，DCS在此情景下应运而生，并逐步建立了DCS的三阶段原则:初始简化手术、复苏、确定性手术［6］。

在临床实践中，并非对所有需要手术处理的腹部创伤患者均采取DCS原则，只有对多发、严重、复杂的损伤，在出现凝血障碍、低体温或严重代谢性酸中毒的情况下，才须采取DCS处理模式［7］。对于需采取DCS处理模式的患者，手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，越早期决定行DCS，预后越好。因此，腹部创伤早期急救过程中，尤其是在战争、地震等出现大量伤病员时，外科治疗必须以救命第一，保存脏器、肢体第二;手术要以简便、快速、安全为目的。对于肝脏破裂以修补、止血为主;脾脏破裂以切除为主;胰腺损伤以简单修补为主，建立可靠引流通道并预置肠内营养管;短距离内小肠多处损伤行切除吻合，单处破裂行修补术;结肠穿孔切除损伤肠段后近端造口，这样既减少了手术、麻醉对伤员的影响，为其他专科的处理争取了有利条件，又节约了时间，使其他多数伤员不致错过最佳抢救时机。

2.4 微创外科在腹部创伤救治中的应用 以往剖腹探查术是腹部创伤患者最常用的救治手段，然而，长期的临床实践发现许多患者经微创治疗便能达到满意的治疗效果。近年来，随着“微创革命”的浪潮不断高涨，微创理念的不断成熟，微创治疗以其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点越来越广泛地应用于各种内、外科疾病的诊治。正是由于外科微创治疗理念的逐步深入，外科医生在面对腹部创伤病员时，常常不由自主地应用微创的理念去分析并选择对病人二次打击最小的治疗方案和措施。腹部创伤的微创治疗主要包括腹腔镜手术、介入治疗及内镜治疗［8］。

腹腔镜在腹部疾病诊治中广泛应用得益于电子影像技术飞速发展。目前腹腔镜手术在腹部创伤的应用越来越多，避免了许多不必要的剖腹探查或其他检查，尤其对于血流动力学稳定的创伤患者的诊断及治疗具有重要意义［9］。然而，对于血流动力学不稳定的患者，究竟选择腹腔镜手术还是剖腹探查，尚使外科医生难以抉择。对于腹部血管损伤，介入治疗在诊断血管损伤部位及处理上具有无可比拟的优势。对于肝脏损伤患者，当CT检查提示肝血管损伤或损伤评分较高时，行肝动脉造影及肝动脉选择性栓塞术是必要的。即使行剖腹手术后，50%的病人术后仍需肝动脉栓塞术治疗［10］。目前，超声介入治疗在腹部创伤中多应用于穿刺引流，而新近出现的高强度聚焦超声、超声造影引导经皮注射治疗等技术在腹部创伤中应用较少。内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因其在胰管显影、胰管支架放置及引流等诸多方面的显著优势，已成为诊断胰腺损伤的金标准并在治疗中起重要作用。经十二指肠乳头置入胰管支架或经鼻胰腺引流是ERCP治疗胰腺损伤的主要方法。支架或引流管可支撑并连接破裂的胰管，阻止胰漏的发生，以此加速裂口愈合，并降低胰管系统的内压。

腹部创伤由于其病情复杂、危重，在诊断和处理上常常使急诊科及普通外科医生面临艰难抉择。随着手术技术及麻醉技术的进步，对腹部脏器伤的治疗，尤其是二线医院中的决定性治疗已无明显困难，因而早期确诊显得更为重要。随着超声、CT、MRI等检查手段的发展与应用，为外科医生采取及时恰当的救治措施提供了快捷、准确、详实的依据。非手术治疗的应用在过去20年腹部创伤治疗中的取得了重要进展，使以前需要行剖腹手术的患者得以通过非手术治疗获得治愈。诚然，非手术治疗决不能是盲目的，必须是根据伤员病情及明确的辅助检查资料作出的选择。无论是非手术治疗，微创治疗，还是DCS技术，其宗旨就是在保证伤者血流动力学稳定的基础上，以最小的二次创伤获得最佳的治疗效果。

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