钝性胰腺损伤36例诊治分析

项 震，高劲谋，胡 平，刘朝普

近年来随着道路交通及汽车工业的迅猛发展，方向盘造成的胰腺损伤明显增多。胰腺本身的解剖位置深而隐蔽，损伤时缺乏特异的体征症状，经常被其他合并伤的表现掩盖，给早期临床诊断和治疗带来一定困难［1］。本文收集我科2007年1月～2012年10月收治的36例钝性胰腺损伤临床资料，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组共36例，占同期1 310例腹部创伤患者的2.7%，男性23例，女性13例;年龄18～54岁，平均39岁。致伤原因:道路交通伤26例(方向盘伤17例，摩托车手柄撞击伤4例，乘客受伤5例)，高处坠落伤4例，重物压砸伤2例，其他4例。胰腺脏器损伤分级(OIS):Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，V级1例。单纯胰腺损伤3例，33例(91.6%)有合并伤，最多合并4个部位损伤。其中合并脾破裂18例，肝破裂8例，胃破裂3例，空肠破裂2例，十二指肠破裂1例，肾损伤6例，骨折7例，胸部损伤6例，颅脑损伤1例。受伤至手术时间20min～10d。全组患者均有腹痛，以内出血为主要症状34例，其中21例(58.3%)伴有休克。均行腹腔穿刺，阳性19例，穿刺液淀粉酶检查15例，其中升高5例(33.3%);血淀粉酶检查32例，其中升高5例(15.6%);CT检查27例，发现胰腺损伤22例(81.5%)。术前确诊22例(66.7%)，2例在当地医院第1次手术未能发现，于10d后形成胰腺假性囊肿转入我院。

2 治疗方法

全部病例行手术治疗，入院至手术时间15min～28h，剖腹首先控制出血和阻断胃肠污染。剪开胃结肠韧带仔细探查胰腺损伤的情况，重点在有无主胰管破裂。根据胰腺损伤OIS级别选择手术方式:Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤行单纯引流15例，清创修补术+引流术9例，胰尾切除1例;Ⅲ级伤行胰体尾切除术3例(分别切除约50%、45%、40%);Ⅳ级伤4例，胰体尾切除2例(分别切除约80%、75%)，另2例由外院转入，首次手术后出现胰瘘、假性囊肿形成转入我院，手术引流+填塞1例，经皮穿刺置管引流1例;Ⅴ级伤1例行胰头颈清创+胆管、十二指肠、胰周等多处引流术。其他合并伤手术为:肝修补术5例，不规则肝切除术3例，肝动脉结扎2例，脾切除术15例，脾修补术3例。胃肠修补4例，肠切除吻合1例，十二指肠修补1例，肾修补3例，肾切除2例。术后给予禁食，胃肠减压，保持引流通畅，抑制胰腺分泌药物，胃肠外营养及空肠营养，抗生素预防感染等治疗。

结 果

术后并发症14例(38.9%):胰瘘4例，肠外营养及抑制胰腺分泌等非手术治疗治愈;胰腺假性囊肿3例，8周后行囊肿空肠内引流治愈2例，经皮穿刺置管引流后治愈1例;胰腺脓肿2例，行脓肿引流治愈;胰液腐蚀血管并发出血2例，手术行填塞止血;创伤性胰腺炎3例。治愈34例(94.4%)，死亡2例，死因为失血性休克和腹腔感染。

讨 论

钝性胰腺损伤早期诊断困难，凡上腹部创伤特别是驾驶员方向盘损伤，均应怀疑有胰腺损伤的可能。钝性伤因受伤面积往往较大，与穿透伤相比，血清淀粉酶测定较有意义，Takishima等［2］认为系列检查血清淀粉酶可提高诊断正确率。对有剖腹探查指征的病人，应立即手术探查。病情较为平稳的病人，CT增强扫描是诊断胰腺损伤及主胰管损伤安全有效的方法，但也常漏掉主胰管损伤。经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是发现主胰管损伤最可靠的方法［3］。本组行剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的主要方法。明确胰腺损伤后，手术探查的关键是主胰管是否损伤，并按AAST分级标准进行评价［4］。对于没有经验的外科医生，即使进行剖腹探查也常常遗漏胰腺损伤或把主胰管损伤漏诊为胰腺挫裂损伤。探查胰管损伤可依靠仔细观察有无胰管断面及胰腺裂口有无胰液流出以来明确。对于判断困难的病例，术中也可选择胰管造影。

胰腺损伤手术方法主要依据主胰管是否损伤［5］。作者主张使用1990年发表的美国创伤外科协会关于“胰腺损伤的器官损伤分级标准”决定手术方式。Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤行胰腺清创修补术和引流术即可，Ⅲ级胰腺损伤和胰体尾搓伤较重的Ⅱ级胰腺伤应做胰体尾切除术。因胰管的吻合不易成功，易发生胰瘘、狭窄等术后并发症，行主胰管修补是不明智的，而切除胰腺75%一般不会带来内外分泌障碍，损伤组织清除后并且能彻底止血和减少并发症。Ⅳ级胰腺损伤行近端主胰管结扎+胰腺组织包埋+大网膜覆盖，胰体尾与空肠做Roux-en-Y套入吻合术。胰十二指肠联合伤时实施Whipple手术病死率高达31%～36%，除非胰头和十二指肠降段失活被迫采用此术式，即使壶腹部破裂仍宜采取多处修补加胰管～胆管和十二指肠腔内外充分引流［6－7］。濒死患者可采用损害控制外科(damage control surgery，DCS)，指征主要为患者出现致死三联征(凝血障碍、低温、酸中毒)［8］。根据 DCS手术的原则，近年更多主张行多处充分引流，需要时行后期重建。本组1例胰十二指肠联合伤行胰头颈简单清创术+胆管、十二指肠、胰周、空肠等多处引流治愈。

胰腺损伤常见并发症有出血、胰瘘、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎及内外分泌障碍。根据1990版美国创伤外科学会-脏器损伤定级 (AASTOIS)选择合理的术式和充分可靠引流能减少术后并发症，术后出血多因止血不彻底和后期胰液或感染腐蚀所致，本组2例病人术后大出血，反复油纱填塞后控制出血。肠外营养及生长抑素的应用能减少胰瘘及创伤性胰腺炎的发生已达共识。胰瘘在主胰管损伤时发生率增高，故应妥善结扎断端并作充分的内外引流，胰瘘发生后需保持引流通畅;术后包括禁食胃液减压和使用生长抑素等抑分泌治疗可减少胰瘘量及促进胰瘘愈合。本组胰瘘5例生长抑素6mg/d微电脑静脉泵入，治疗2～4周均治愈。假性囊肿除迅速增大者急诊外引流，一般先行非手术治疗。超声引导下穿刺置管引流、ERCP下鼻胰管引流、腹腔镜下置管引流等方法都是近年来日渐用于临床的有效非手术治疗技术。术中准确判断失活组织及充分可靠引流能减少胰腺脓肿的发生。胰功能障碍较少发生但治疗困难，一般认为80%为安全切除量，超过此量的完好远端应作胰肠吻合。

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