严重腹部创伤的损伤控制性处理策略

丁威威，吴性江，黎介寿

严重创伤，尤其是合并严重腹部创伤，常并发休克，出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，导致进行性代谢功能衰竭而死亡。因此，一旦机体在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间形成恶性循环，患者即处于生命极限状态，此时不能忍受长时间的确定性手术。为了打破这个恶性循环，临床医师可以实践损伤控制性外科(damage control surgery，DCS)的理念，其基本思路就是通过各种暂时性措施维持患者最基本的生命状态，通过复苏纠正各种代谢紊乱，提高患者耐受确定性手术的能力，最后通过确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者的生命。

1 腹腔实质性脏器损伤

1．1 肝脏损伤:在腹腔脏器的多发伤中，肝脏是一个最常受累的器官。随着治疗策略的进步，目前的观点认为80%以上的肝损伤均能非手术治疗成功［1］。与此同时，在最近十几年，肝损伤导致的死亡率明显下降，究其内容包括:损伤控制性外科技术的推广和应用(肝周填塞)、动脉介入栓塞治疗、外科技术的进步等。肝脏钝器伤可以表现为血流动力学平稳，仅需留院观察，亦可表现为全身血流动力学紊乱，需急诊剖腹止血。因为绝大多数钝器伤导致的肝损伤都较轻(Ⅰ或Ⅱ级)，因此此类病人暂不需紧急手术，而只需严密观察生命体征。非手术治疗包括CT引导下穿刺引流、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、血管造影栓塞等措施。另外，超过2/3的严重肝损伤(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)伴血流动力学不稳定的病人仍需接受急诊剖腹止血［2］。按照损伤控制性外科的原则，手术的主要目的是为了止血，具体措施包括:肝周纱布填塞、Pringle手法控制肝门三要件、较少使用的心房和腔静脉分流等。在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行准确的控制方法，可以大块纱垫手压的方法暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手术野暴露良好的情况下作确定性止血。如出血点隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作较长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱垫直接填塞，压迫止血。

1．2 脾损伤:在钝挫伤中，脾脏是仅次于肝脏易受累及的器官。在20世纪50年代以前，几乎所有的脾损伤，均接受脾切除术。而此后，人们认识到很多接受脾切除术后的婴幼儿发生严重的不可控制的感染，开始对脾脏的免疫功能有了进一步深刻的理解，保脾手术逐渐普及开来。时至今日，不同地区、不同医疗机构对脾损伤的处理仍有不同。通常说来，对血流动力学不稳定、怀疑或确诊为脾损伤的需急诊行脾切除术。随着动脉介入栓塞治疗的普及，脾损伤修补术的地位在下降。脾修补术的方法有脾包膜修补缝合、电刀或氩气刀止血、止血纱布的应用、大网膜包裹破损脾脏等［3－4］，再出血率通常低于2%。目前脾损伤治疗的共识是，脾损伤后的非手术治疗需特别谨慎，远没有肝损伤后的非手术治疗那么普及。

1．3 胰腺损伤:由于解剖位置较深，且前面有较多周围组织保护，胰腺损伤是比较少的，通常占腹部外伤的5% ～7%。是否合并主胰管的损伤是决定胰腺损伤预后的最主要因素。早期死亡的发生多与合并有腹部血管损伤有关，后期死亡多与脓毒症相关［5］。按照损伤控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺损伤最主要的术式选择。在血流动力学不稳定、全身炎性反应很重的情况下，对胰腺损伤的病人行胰十二指肠切除是非常冒险的［6］。很多病人不能耐受如此大的手术创伤，而在简单止血、放置有效引流管后回到ICU，积极纠正内环境紊乱，待生命体征得到改善后再行确定性的手术治疗。我们在原有的方法上加用了冲洗与负压吸引，称之为“三明治”填塞法，取得了:(1)从返流冲洗液瓶中观察到止血的效果;(2)将渗出的血液、液体等引流到体外，减少了血肿与感染的形成;(3)明显降低了感染的发生率，纱布填塞的时间可延长至5d以上;(4)由于生理盐水不断的滴入，纱布呈湿润状态有利于肉芽组织的形成，减少移除纱布时黏着的组织创面再次出血。填塞止血除有直接压迫止血的优点外，还可在出血暂时控制后，行选择性动脉造影，以明确止血点是否被控制或寻找出血部位作进一步止血措施，如栓塞或再次手术对止血点作确定性处理。对合并有主胰管横断的病人，通常推荐行远端胰腺部分切除联合脾切除，而不是做复杂的胰肠吻合术，其原因在于近段剩余的胰腺实质足够能避免术后可能会出现的胰腺功能不足。

2 腹腔空腔脏器损伤

2．1 结肠损伤:针对结肠损伤，其治疗的进步过程代表了损伤控制性外科演变过程。在第二次世界大战以后，粪便转流(造口术)是当时结肠损伤标准治疗方法［7］。随后，由于院前急救、外科技术、液体复苏和危重病救治整体水平的提高，这个金规则也受到了挑战。1979年，Stone和Fabian［8］最早前瞻性地分析了结肠损伤后早期修补和肠造口两种方法的安全性，结果提示Ⅰ期结肠修补与结肠造口有同样的安全性，并且显著减少并发症的发生。因此到20世纪80年代，由于病人对造口的接受程度低、造口护理技术的落后、需Ⅱ期手术等多种原因，结肠损伤后的Ⅰ期修补术逐渐占据主流。到21世纪，随着对战创伤后机体病理生理的深入研究、损伤控制性外科理念的提出和推广，结肠损伤的治疗策略再次发生转移。对复合伤合并有结肠损伤的伤员，外科医生也意识到在行结肠吻合前，尽早地恢复伤员的病理生理、维持生命体征和内稳态平衡、避免伤员在竭尽生理功能的情况再次接受手术创伤对病人的存活率是非常重要的。在这种情况下，按照损伤控制性外科的理念，行肠造口术、腹腔开放，控制腹腔污染，后将病人转至ICU行生理功能的纠正，最后行确定性手术。这一策略代表了目前严重结肠损伤后治疗的主流［9］。Ott等［10］回顾分析174例结肠损伤的病人，其中58例接受肠造口术，另外116例行Ⅰ期肠吻合术，发现Ⅰ期肠管吻合术导致高达27%吻合口瘘的发生。

2．2 小肠损伤:损伤控制性外科的首要任务是控制污染和出血。因此，较小的小肠损伤可用可吸收线快速修补破口。我们单位既往的研究发现，整个小肠多发破裂或横断时，可用肠钳、丝线或者胃肠闭合器封闭破损肠管，防止肠内容物继续污染腹腔。同时，为了避免出现夹闭肠管可能出现的肠腔内压增加、菌群异位等一系列问题，可在闭合的肠管内放置减压管，而后送至ICU进行生理紊乱的纠正，待12～24h后再返回手术室行确定性手术［11］。至于选择何种确定性手术方法，行Ⅰ期肠切除吻合还是肠切除造口，目前文献报道尚有争议。

3 腹腔血管损伤

对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血;另一方面，血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科的创伤科医生在较短的时间内完成手术是比较困难的。作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手术做得再完美，对病人的预后都是无效的［12］。

针对腹腔不可结扎的大血管，如腹主动脉、门静脉、肠系膜上动静脉、髂外动静脉的损伤，按照损伤控制性外科的原则，可在血管断端插入临时分流管，同时解决止血和维持远端肠管血供两个最重要的难题。送到ICU，积极纠正内环境紊乱，待病情平稳后，再行确定性的血管吻合术，恢复解剖学的完整性［13］。针对腹腔可结扎的血管，如髂内动静脉的损伤，可快速地通过外科结扎的方法来达到止血的目的。对肝后下腔静脉损伤，一般地为防血肿进一步增大，按照损伤控制性外科的原则，首选肝周填塞止血，待出血停止、生命体征得到纠正维持后再移除纱布。填塞无效时，可选用胸管或气管插管做心房-下腔静脉分流手术，但其死亡率仍高达50% ～80%［14］。

随着外科技术、监护水平的不断进步和对机体病理生理的深入研究，腹部创伤的死亡率已较上世纪明显下降。但随着损伤控制性外科理念的提出和广泛推广应用，越来越多的外科医生意识到腹部创伤救治的成功率不仅在于医生的“手”，更重要的是医者的“头脑”——外科理念的进步。损伤控制性外科强调提高存活率的措施应优先于增加死亡率的措施，控制的是过多的、非必需的手术操作对机体所造成的创伤，并且快速止血和控制污染比恢复解剖的完整更重要，允许简略性手术、重视重症监护，方可提高最终存活率。

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