氢氯吡格雷联合冠心舒通胶囊对急性冠脉综合征PCI术后心绞痛患者高敏C反应蛋白及LDL-C的影响

2013-03-22王广川唐杨章崔杰西

淮海医药 2013年2期

王广川，唐杨章，崔杰西

急性冠脉综合征主要是由于冠状动脉内不稳定斑块破裂并继发血栓形成所导致的一组急性心肌缺血综合征。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性冠脉综合征治疗的重要方法之一，有效的血运重建能明显改善患者的生活质量，减少突发心血管事件［1-2］。部分患者PCI 术后有再发心绞痛，而二次血运重建风险大，并发症增加，患者不愿意接受［3］。因而，强化药物治疗非常重要。本研究选择我院2009年6月～2012年10月应用氢氯吡格雷联合冠心舒通胶囊治疗急性冠脉综合征PCI 术后心绞痛患者70 例，并观察临床治疗效果及其对高敏C 反应蛋白(hs-CRP)及LDL-C 的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2009年6月～2012年10月我院心内科收治的急性冠脉综合征PCI 术后心绞痛患者70 例，包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)和急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)。STEMI 诊断标准参照2010年中华医学会心血管病分会制定的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”［4］。NSTEMI 和UAP 诊断标准参照美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)更新的“2011年美国不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死治疗指南”。排除标准:(1)严重肝肾功能不全，急性感染，恶性肿瘤，慢性结缔组织疾病或免疫性疾病，左心室室壁瘤，心包炎，严重瓣膜性心脏病;(2)未经控制的高血压(180/110mmHg);(3)有抗血小板禁忌证:血液病(凝血障碍性疾病、血小板疾病、重度贫血)或出血倾向(活动性消化溃疡、主动脉夹层、或者2 周以内的手术)等;(4)对氢氯吡格雷、冠心舒通胶囊药物过敏［5］。符合诊断标准患者随机分为联合组和对照组各35 例。联合组男性18 例，女性17 例，年龄39～78 岁，平均年龄(61.7 ±9.1)岁。合并高脂血症21 例，高血压病12 例2 型糖尿病15 例。其中置入金属裸支架(BMS)3 枚，药物洗脱支架(DES)42 枚。对照组男性16 例，女性19 例，年龄40～77岁，平均年龄(60.1 ±9.2)岁。合并合并高脂血症15 例，高血压病16 例2 型糖尿病13 例。其中置入金属裸支架(BMS)2枚，药物洗脱支架(DES)40 枚。急性冠脉综合征支架置入类型及数目方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组给予常规治疗药物，包括阿司匹林、硝酸酯类、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类药物、低分子肝素等。联合组在对照组基础上给予硫酸氢氯吡格雷75mg qd(深圳信立泰药业有限公司生产25 mg/片，国药准字H20000542)联合冠心舒通胶囊治疗3 粒/次3 次/d(步长制药有限公司生产，国药准字Z20020055)，4 周1 个疗程。合并高血压病及糖尿病者给予相应治疗。

1.3 观察和检测指标(1)观察指标每周心绞痛发作频率及程度，心电图ST 段变化，硝酸酯类消耗量，进展为急性心肌梗死或猝死的心血管事件，药物不良反应等情况［6］。(2)hs-CRP 和LDL-C:2 组患者分别于服药前及服药后14 d、30 d 检测hs-CRP 和LDL-C，均采用免疫比浊法。试剂盒为罗氏(Roche)原装试剂，操作严格按照说明书进行。测试仪器为Roche P800 全自动生化分析仪。(3)安全性监测:用药前后血尿常规、凝血酶原时间(PT)、APTT、血小板计数(PLT)、肝肾功能、血糖、血脂及心肌酶等测定。(4)术后心血管事件(再发急性心肌梗死或者猝死等)和药物不良反应(有无消化道大出血，有无出血)，每月电话随访患者症状改善情况和有无上述事件发生并检测治疗前后hs-CRP 及LDL-C 水平。

1.4 疗效标准显效:同等负荷不引起心绞痛或心绞痛发作减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%，ECG 恢复正常;有效:心绞痛发作及硝酸甘油消耗量减少50%～80%，ST 段改善＞50%或T 波恢复;无效:心绞痛发作及硝酸甘油消耗量减少＜50%，ECG 无改善。显效与有效均为改善。以显效和有效总和计算总有效率［7］。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料以±s表示，采用t 检验及χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较联合组和对照组治疗后心绞痛改善总有效率分别为93.33%、76.67%，联合组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1 。

表1 2 组治疗前后临床疗效比较

2.2 2组患者治疗前hs-CRP、LDL-C 水平比较 2 组治疗后hs-CRP、LDL-C 水平较治疗前均有下降(P＜0.05)。2 组治疗后hs-CRP、LDL-C 比较，联合组较对照组下降更明显(P＜0.01)，见表2。

2.3 安全性监测 2 组患者用药后复查血尿常规、PT、APTT、PLT、肝肾功能、血脂、血糖及心肌酶均未见明显异常。

表2 2 组治疗前后hs–CRP、LDL-C 水平比较(±s)

注:与治疗前比较，* P＜0.05，#P＜0.01;与治疗后14 d 比较，△P＜0.05，☆P＜0.01;与对照组同时点比较，▲P＜0.05。

组别例数hs-CRP(mg/L)治疗前治疗后14 d治疗后30 d LDL-C(mmol/ L)治疗前治疗后14 d治疗后30 d联合组3511.99 ±3.789.55 ±2.80#▲7.19 ±2.35#☆▲4.38 ±0.893.43 ±0.54#▲2.60 ±0.28#☆▲对照组3512.59 ±4.7910.73 ±3.94*8.39 ±3.14#△4.22 ±0.943.60 ±0.76*2.95 ±0.43#△

2.4 心血管事件及不良反应 2 组患者住院期间及随访中均未发生猝死，无失访，随访中对照组中1 例进展为急性心肌梗死。联合组有2 例出现纳差、上腹不适症状，对症应用保护胃黏膜治疗后好转。在治疗过程中2 组患者均未见药物过敏、肝肾功能损害及出血症状。

3 讨论

急性冠脉综合征是心血管临床上常见的危重症，积极地药物治疗和介入治疗能明显降低心血管事件发生率，提高患者生活质量，改善预后［8］。近年来，急性冠脉综合征(ACS)的发生率和死亡率呈快速增长趋势。目前PCI 技术作为广泛应用于治疗急性冠脉综合征的重要手段，已被广泛接受。但术后支架内再狭窄，影响它的远期疗效。BMS 术后再狭窄的发生率约在20%～40%，DES 治疗急性冠脉综合征取得了明显疗效，其再狭窄率已低于10%［9-11］。研究发现球囊扩张，冠状动脉弹性回缩，支架置入损伤血管内膜血栓形成，加重对局部组织刺激局部炎症反应等，使血管内膜过度增殖，从而引起支架内再狭窄。炎性反应的激活是导致斑块不稳定的主要因素，是冠心病发生发展的始动因子。炎症反应参与了再狭窄的发生。hs-CRP 作为一种炎症和组织损伤急性期反应的非常敏感的标志物，可反应冠脉病变的程度，对ACS 患者的预后具有独立的预测价值，可作为ACS 危险分层指标之一［12］。低密度脂蛋白(LDL-C)含量增高，其通过直接的细胞毒作用，诱导内皮细胞凋亡，促进血小板黏附聚集、形成血栓。Acs 术后心绞痛患者血清hs-CRP、LDL-C 水平明显高于正常人，提示hs-CRP、LDL-C 升高促进动脉粥样硬化的发生，参与心绞痛的发生，反映冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定状态［13-14］。因此hs-CRP 和LDL-C 均是预测ACS 术后心绞痛患者病情严重程度及预后的重要标记物。

硫酸氢氯吡格雷通过阻断ADP 与其血小板受体结合，从而不可逆地抑制血栓形成，减少了血小板释放更多活性因子，从而抑制了对巨噬细胞的诱导、迁移和增殖作用。有关报道，硫酸氢氯吡格雷能显著降低急性冠脉综合征患者血清hsCRP，从而抑制炎症反应，减少再灌注损伤，具有心肌保护作用。

冠心舒通胶囊是陕西咸阳步长制药有限公司研制的治疗冠心病心绞痛的中成药，其主要成分为广枣、丹参、冰片、天竺黄、丁香等。该药具有活血化瘀、行气止痛、通经活络的作用，主要用于口服治疗冠心病心绞痛，在临床应用中取得了良好的效果［15］。药理作用有抗血小板聚集、降低纤维蛋白原、保护血管内皮、降脂、抗凝，增加冠脉血流量等作用，并可降低hs－CRP 水平，具有抗炎作用可以减少PCI 术后血管的炎性反应，抑制血管内膜过度增殖，一定程度上可防止血管成形术后再发生狭窄。

本研究资料表明，在常规治疗基础上硫酸氢氯吡格雷联合冠心舒通胶囊治疗急性冠脉综合征PCI 术后心绞痛，能显著减少心绞痛发作频率及硝酸酯类的用量，通过优化心肌能量代谢，保护心肌。治疗后联合组有效率为93.33%，显著高于对照组。并明显降低患者hs-CRP、LDL-C 水平，减轻PCI 术后的炎症反应，保护血管内皮防止脂质过氧化损伤，具有抗炎及调脂作用。提示氢氯吡格雷联合冠心舒通胶囊具有抑制炎性递质，调脂、保护血管内皮，抗凝、抗血小板等作用，能有效防止急性冠状动脉事件发生。疗效显著，无不良反应，值得临床推广。

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