内固定取出术围手术期是否预防使用抗菌药物对比研究

史艳光，郭秀芳，吴飞雁，岳思阳

《抗菌药物专项整治活动》要求I 类切口的手术抗菌药物预防使用率＜30%，大部分基层医院骨科以创伤手术为主，各种骨折内固定术是主要的手术类别。骨折内固定术均有内置物，且创面较大，有预防使用抗菌药物的指征，如何降低骨科I类切口手术的抗菌药物预防使用率，是骨科医师、院感控制以及抗菌药物专项整治管理人员均需要考虑和解决的问题。我院从2010年开始内固定取出术按手术大小逐步不用抗菌药物，直到2011年全部不用。本文对2009年1～6月与2012年1～6月所有内固定取出术106 例病历资料，进行回顾性分析，以探讨是否使用抗菌药物对内固定取出患者的切口愈合与感染情况以及病人住院天数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从医院HIS 系统调出我院2009年1～6月和2012年1～6月全部内固定取出术病历，共计106 份，按调查表统一登记患者信息，包括:一般信息如科别、病历号、性别、年龄、是否有基础疾病、住院天数等，手术信息包括:手术名称、术前用药、术中追加用药和术后用药等，抗菌药物应用信息包括药品名称、剂量、每日给药次数、用药天数等，以及切口愈合信息。将106 份病历按出院时间分为A、B 2 组，A 组:2009年1～6月54 份，男35 份，女19 份，年龄12～65 岁，平均年龄38.24 岁，平均住院天数7.14 d，本组患者100%使用抗菌药物，抗菌药物给药时机为切皮前30 min，或术后再追加用药1 次，总预防用药时间不超过24 h，药物选择第一代头孢菌素。B 组:2012年1～6月52 份，男37 份，女15 份，年龄10～74 岁，平均年龄39.5 岁，平均住院天数5.06 d。本组患者均未使用抗菌药物。2 组患者的病历数、性别分布和平均年龄采用组间t 检验比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 切口感染的诊断标准 根据黄家驷《外科学》切口感染判断标准:一般的手术后切口在2～3 d 后疼痛日益减轻，体温、脉率、白细胞计数也逐渐恢复正常。如果这种规律性变化发生改变，切口局部红肿，发热，疼痛持续加重，或者一度减轻后又加重，体温升高、白细胞计数升高，即提示切口可能感染。按感染发生于术后30 d 内属于院内感染的标准，所有患者术后30 d 采用电话随访调查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，检验水准α =0.05。

2 结果

A、B 2 组例数及手术部位无明显差异。抗菌药物使用率:A 组为100%，B 组无1 例使用。切口感染病例:A 组1例，切口感染率为1.85%，B 组无感染病例，2 组比较，差异无显著性(P ＞0.05)。平均住院天数:A 组7.14 d，B 组5.06 d，不使用抗菌药物的B 组较A 组平均少住院2.08 d，经比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2 组患者切口感染及住院时间比较

3 讨论

我国已成为世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，人均年消费抗生素量138 g 左右，美国仅13 g，销售额是前100位药品销售额的47% ，欧美国家只占10%，每年有8 万人直接或间接死于抗生素滥用［1］。抗生素的不合理使用既增加了个人负担，又造成了国家资源的巨大浪费。滥用抗生素还可以导致菌群失调，且延长给药时间并不能降低手术部位感染发生率［2-3］，反而会造成体内生态环境恶化，人体免疫力下降，病菌产生耐药性，如此恶性循环，最后会训练出超级耐药菌。抗生素对病人也会造成很多的不良反应，主要有:肝脏损害、肾脏损害、造血系统损害、神经系统损害、胃肠道反应、过敏反应、后遗反应、二重感染、药物热等成为临床上不可忽视的现实。在此背景下，被称为“史上最严格［4］”的抗菌素管理办法《抗菌药物临床应用管理办法》，在几次公开征求意见后，正式由卫生部对外发布，并于今年8月1日起施行。

感染是骨科手术中较为常见的并发症之一，尤其在开放性损伤中尤为多发。对于普遍需要进行内固定或假体植入的骨科手术而言，感染往往变为灾难性并发症，轻者影响手术部位的愈合和康复，重者需要多次手术甚至要截肢或危及生命［5］，故而骨科医师在客观和主观上均存在较强的使用抗生素意愿，如何矫正这一意愿的强度是医院及科室管理难题。我们认为在提高骨科医师无菌观念以及合理使用抗生素的观念的同时，强化院感管理，并对抗生素的合理使用进行监管，使抗生素使用进一步规范化、合理化。

我院从2010年开始，按照卫生部下发《全国抗菌药物专项整治活动方案》，制定相应的措施，与各科主任签订责任书。责任书明确了骨科I 类切口的手术预防使用抗菌药物＜85%。骨科手术几乎都是I 类切口手术，且内固定术均使用内置物，有预防使用抗菌药物的指征［6］。把骨科I 类切口手术预防性使用抗菌药物率从100%降至85%，如何解决这一难题，我们从内固定取出术开始进行是一个很好的切入点，但内固定取出术不预防用抗菌药物无循证依据。所以从2010年7月起，骨科试着从浅表的锁骨骨折内固定取出术开始，不预防使用抗菌药物，切口未出现感染。2011年开始四肢内固定取出术不预防使用抗菌药物。2012年起所有内固定取出术不预防使用抗菌药物，切口均未出现感染。手术医师在实践中慢慢认同并接纳了内固定取出术围手术期不预防性使用抗菌药物的观点，同时也有底气做好病人及家属的解释工作，用药少了，完成手术的病人住院意愿减弱，住院天数也减少了，对完成科室例均费用及床位周转率减轻了压力，这是一个意料之外的收获。

当然能够达到不预防使用抗菌药物所有内固定取出术切口均未出现感染这一目标，与加强院感控制密切相关，我们主要从以下几个方面进行改善:(1)手术室条件的改善:从原来的一万级升级到现在的一百级。(2)尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会:我科内固定取出术病人手术前住院时间一般不超过24 h。(3)做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(4)传统的术前1 d 备皮已证明是外科领域中的一个误区。备皮后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加院内感染的机会［7］。在毛发稀疏部位无须备皮，在毛发稠密区可以剪薄或用电动剃刀去薄，应于手术开始前在手术室备皮。(5)需要骨科医生重视的是应用抗生素并不能完全杜绝感染，还应加强无菌观念，并不断提高手术技巧［8］。从洗手、铺无菌巾、术中慎重选择切口、动作轻柔、细致操作、爱护组织、减少不必要的软组织损伤、止血彻底、充分冲洗切口、不留死腔、尽量缩短手术时间、加强手术器械的清洗消毒和管理。(6)可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。

总之，医护人员在加强院感控制的同时应加强围手术期抗菌药物应用管理，不仅可以预防医院感染，降低医药成本，同时也减轻了患者和社会的经济负担。

［1］陈列君.抗生素使用现状及相关问题探讨［J］.咸宁学院学报(医学版)，2012，26(2):183-184.

［2］Wittmann DH，Schein M.Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery［J］.Am J Surg，1996，172(6A):26-31.

［3］Scher KS.Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis［J］.Department cf Surgery，1997，63(1):59-62.

［4］肖永红.《抗菌药物临床应用管理办法》——医疗机构抗茵药物管理的纲领［J］.中国执业药师·抗菌药物合理运用专刊，2012，9(6):8-13.

［5］张 瑾，展晓坤.抗生素如何在骨科中应用［J］.临床合理用药，2008，1(1):55-56.

［6］杨 秀，欧志莲，陈俏洁.我院骨科围手术期抗生素的预防应用分析［J］.河北医学，2010，16(4):433.

［7］Razavi SM，Ibrahimpoor M，Sabouri Kashani A，et al.Abdominal surgical site infections:incidence and risk factors at an Iranian teaching hospital［J］.BMC Surg，2005，5(2):168-170.

［8］郭亚春，陈文光，章泽豹，等.无菌手术切口感染危险因素调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(4):394-396.